Lace Back alla “thailandese” per un miglior controllo del molare

Il primo post del 2016 é dedicato a uno dei capisaldi MBT: il Lace Back. Questa legatura a forma di 8 nei casi estrattivi serve a risolvere l’affolamento guidando il canino in zona premolare. Si dice che la sollecitazione posteriore sia nulla o poco più, ma in realtà il molare un po’ mesializza (1). Secondo alcuni autori thailandesi (2), un design leggermente differente del Lace Back potrebbe però immobilizzare i molari. Basta infatti “arrotolare” i due capi del filo metallico in uscita dal secondo premolare (almeno 3 spire) prima di abbracciare il canino e il gioco é fatto: il molare e il secondo premolare sono “bloccati”!

A supporto di ciò un interessante paper con un buon campione di casi estrattivi trattati con la successione di archi da libro (016 Hant, 019/025 Hant, posted), in cui la valutazione statistica dimostrerebbe l’efficacia del Lace Back modificato “alla thailandese”.

È banale, perché non farlo?

Gianluigi Fiorillo

1. J Orthod, 2002 vol. 29(4) pp. 281-6; discussion 277
A randomized clinical trial to compare the effectiveness of canine lacebacks with reference to canine tip
Usmani, T; O’Brien, KD; Worthington, HV; Derwent, S; Fox, D; Harrison, S; Sandler, PJ; Mandall, NA

2. A Comparison of Effect of Regular Laceback Technique and Its Modification on Anchorage Loss. C. Charoemratrote, C.Leethanakul, S.Jaybundon. Song.Dent.Journal

 

I dispositivi funzionali per le seconde, se applicati in età prepuberale, servono?

Se ce ne fosse ancora bisogno, una recentissima metanalisi (1) condotta dall’Università di Trieste suggerisce di no! Ebbene, applicare un Attivatore di Andresen,  un Frankël II, un Bionator o qualsiasi altro dispositivo per la correzione ortopedico-funzionale della classe 2 in età pre-puberale, fornisce risultati irrilevanti: sostanzialmente é tempo sprecato. Più precisamente, si legge: “Result: (…) Overall supplementary total mandibular length and mandibular ramus height were 0.95 mm (0.38, 1.51) and 0.00 mm (-0.52, 0.53) for pre-pubertal patients and 2.91 mm (2.04, 3.79) and 2.18 mm (1.51, 2.86) for pubertal patients, respectively.”. In altre parole non ha senso affaticare il paziente pre-puberale con 16 ore di apparecchio se i risultati in termini di lunghezza mandibolare totale e altezza ramo sono quelli indicati: rischiamo di giocarci la loro collaborazione quando invece sarebbe fondamentale: ovvero in piena pubertà…

In più, nelle conclusioni, leggiamo ancora che, sia in età prepuberale che puberale, non ci sono effetti sulla crescita mascellare né sulla divergenza e che esiste una certa variabilità individuale circa l’ampiezza della risposta.

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Quindi, nessuna imposizione di apparecchio prima dell’avvicinamento al picco se l’obiettivo é “allungare” la mandibola e aspettiamo tempi migliori; non cerchiamo di modificare l’angolo del paziente perché non ci riusciremo,  accettiamo risposte di compromesso in ragione della imprevedibile risposta individuale.

Personalmente, ricorro all’utilizzo di un dispositivo funzionale (Frankël II) in età prepuberale solo dopo aver fatto espansione ortopedica e con una applicazione limitata alle ore di “cuscino”, per traghettare il paziente alla ascesa puberale senza stressarlo, per mantenere l’espansione e rieducare la lingua. Arrivati al picco e in dentizione permanente completata, aggredisco la seconda residua con un Twin Block che consente un rapido passaggio all’apparecchio fisso.

Gianluigi Fiorillo

 

  1. PLoS ONE, 2015 vol. 10(10) pp. e0141198
    Treatment Effects of Removable Functional Appliances in Pre-Pubertal and Pubertal Class II Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Studies
    Perinetti, G; Primožič, J; Franchi, L; Contardo, L

Le

La Compagnia Ortodontica: la novità del panorama ortodontico italiano

Ricevo e pubblico volentieri una lettera inviatami dall’amico e collega Andrea Alberti, colui che ha ideato quella piazza virtuale per ortodontisti dai più ormai indicata familiarmente come “La compagnia”. Mi piace sottolineare che lo spirito che lo anima é molto simile all’aria che si respira dalle parti dell’mbteam, o dell’MBT “meglio bravi tutti”. Gianluigi Fiorillo

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Navigando su mbteam.co, mi piace leggere in uno dei post iniziali riflessioni che potrei aver scritto io. Lo sharing professionale è infatti anche il principio animatore della Compagnia, nata dalle sollecitazioni di alcuni giovani colleghi che dopo aver preso parte ad un corso mi chiesero di mantenersi in contatto utilizzando il web. La Compagnia Ortodontica è un FORUM privato ma gratuito, cui possono accedere solo odontoiatri che ne facciano richiesta. Ogni collega può inserire il proprio curriculum ed una fotografia in modo da poter essere conosciuto e riconosciuto dagli altri membri.

Oltre alla possibilità di leggere e commentare settimanalmente casi clinici, tesi di specializzazione ed articoli scientifici di interesse comune (ogni lunedì mattina), il blog permette ad ogni membro di inserire i casi che ritiene più problematici chiedendo consiglio ai colleghi. Un po’ come fanno i 100 fortunati 100 del gruppo Whatsapp mbteam.
Un’altra attività della Compagnia Ortodontica è quella di offrire ai propri membri convenzioni e sconti con aziende ortodontiche, società editrici o per corsi di particolare interesse clinico e scientifico.
L’ultimo servizio in ordine di tempo offerto è il Course Advisor che nasce per mettere in contatto coloro che già hanno frequentato un determinato percorso formativo con chi lo vorrebbe intraprendere. Grazie a questo servizio è possibile orientare i giovani colleghi nell’immenso mondo della formazione ed aiutarli a scegliere ciò che più corrisponde alle loro aspettative, facilitando il confronto tra ciò che il corso promette e ciò che offre realmente.
A giugno 2015 abbiamo realizzato il Primo Congresso della Compagnia Ortodontica, a Cesenatico, una splendida cittadina affacciata sul mare Adriatico; sono stati tre giorni di intensa formazione e crescita professionale, in un clima di amicizia e serenità tipico della nostra Compagnia.
Gli iscritti sono stati 140, da 18 regioni italiane ed anche da altri paesi europei e l’età media dei partecipanti era inferiore a 35 anni. I 10 relatori sono stati invitati con un criterio molto semplice: erano tutti colleghi con cui ero entrato in contatto e che mi avevano stupito per la qualità clinica e formativa che sapevano esprimere. Mi piace sottolineare che sia tra i relatori (Gianluigi Fiorillo e Redi Gerxhani) che tra i partecipanti, molti frequentano l’MBTeam.
Le maggiori novità di questo Forum sono l’aria nuova che si respira, il tentativo spericolato di pensare differente e fuori dal coro ed il desiderio di chi la sostiene di proporre un modello di formazione continua che nasce dall’amore per l’ortodonzia e che mira davvero alla crescita professionale dei partecipanti.
Obiettivi non molto diversi, mi sembra, da quelli descritti nel post inaugurale del blog mbteam.co, il cui acronimo di riferimento, modificato in “MEGLIO BRAVI TUTTI” la dice lunga sulle affinità.
Invito pertanto tutti i membri mbteam a far parte anche della Compagnia!

Andrea Alberti

Ideatore e coordinatore de La Compagnia Ortodontica

Gosgharian vs. Nance:chi vince in ancoraggio?

Un randomized clinical trial di Stivaros e coll., pubblicato su European Journal of Orthodontics, ha confrontato l’efficacia dell’ancoraggio posteriore offerto dalla Barra Palatina (di Gosgharian) con quello dovuto al Bottone di Nance quando sono messe in atto biomeccaniche di chiusura spazi MBT.

Prima di questo lavoro non esistevano ricerche comparative e ciò che si desumeva lasciava immaginare una minor tenuta della barra per circa 2 mm di perdita d’ancoraggio. Stivaros, con molto rigore, ha invece confrontalo la barra palatina con ansa rivolta distale e scostata 2-3 mm dalla volta con il Nance caratterizzato da una estensione ampia sulla pre-maxilla (vedi fig), in un campione costituito da due gruppi di 25 pazienti sottoposti a estrazione dei primi premolari.

Ebbene i risultati mostrano che non ci sono differenze e che mediamente la perdita di ancoraggio mesiale dei primi molari superiori é in entrambi i gruppi pari a circa 1mm.

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Ciascun clinico può scegliere pertanto il dispositivo che più gli aggrada, tenendo presente che le problematiche che il Nance determina (ingombro, mucositi, residui alimentari) sono ben più importanti dei problemi riferibili alla barra…

Gianluigi Fiorillo

  1. A randomized clinical trial to compare the Gosgharian nd Nance Palatal Arch. N.Stivaros and coll. European Journal if Orthodontics.  32(2010):171-176.

L’estrazione dei quinti: una nuova Biomeccanica MBT

Qualche tempo fa, R. Mc Laughlin e J. Bennett hanno pubblicato su EJCO (1), la rivista diretta da Raffaele Schiavoni, un paper sull’estrazione dei quinti. Questa metodica é indicata nei trattamenti in cui l’affollamento si accompagna a un deficit del profilo, e la necessità di controllare il sostegno labiale é equivalente all’importanza di allineare. Estrarre “dietro” consente di lavorare al meglio su entrambi gli obiettivi. Ovviamente esistono altre situazioni in cui questa metodica può essere applicata, per esempio nel trattamento di chiusura nei casi di agenesia dei secondi premolari, in caso di affollamento posteriore o ancora quando i quinti inferiori sono molto piccoli e l’estrazione dei quarti ridurrebbe l’estensione del tavolato occlusale.

La Biomeccanica proposta si basa sulla applicazione di sezionali posteriori rigidi ( 018, 020 acciaio; 017/025 o 019/025 niti) tra primi molari e primi premolari, nella applicazione di una legatura a forma di 8 analoga al lace back e di una catenella non tesa tra due bottoncini linguali.

Il sistema non sollecita l’ancoraggio posteriore né quello anteriore; gli spazi si chiudono con pazienza come avviene quando si usa il lace back e la catenella controlla i movimenti di rotazione indesiderati fornendo energia per lo spostamento. Quando lo spazio estrattivo si é in buona parte chiuso, si procede al completamento del bonding e si prosegue come in un caso usuale. La metodica é semplicissima e anche patient-friendly perché assicura la non visibilità della apparecchiature per circa sei mesi.image

Osservando le immagini é possibile comprendere la metodica, meglio di quanto non abbia saputo spiegare.

Gianluigi Fiorillo

  1. Orthodontic treatment mechanics after the extractions of second premolars. J.Bennett, R.McLaughlin. European Journal of Clinical Orthodontics. 2013
  2. Foundamentals of Orthodontic treatment mechanics. J.Bennett, R.P.Mc Laughlin. 2014

 

Deep Uprighting dei settimi inclusi (di Redi Gerxhani)

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Capita a volte di osservare l’inclusione dei settimi inferiori la cui causa può dipendere anche da terapie ortodontiche precoci (un lip bumper per esempio). E’ spesso difficile trovare la soluzione biomeccanica, che spesso è complicata dalla ingombrante presenza dell’ottavo.

Vi presentiamo il caso di Carlo, 11 anni e 8 mesi, visto dopo che in molti avevano suggerito l’estrazione di entrambi i settimi inferiori per aspettare l’eruzione mesiale degli ottavi.  La scelta di trattamento ha previsto di estrarre la gemma del 38 e di disincludere il 37 con l’aiuto di miniscrew. Per il 47 invece si è optato per l’estrazione della gemma del corrispettivo ottavo e una tattica wait and see, vista l’inclinazione favorevole.

In concomitanza con l’estrazione del 38 viene inserita una miniscrew nel piatto osseo lasciato intatto per lo scopo, con il vuoto dell’alveolo al di sotto. La scelta è stata fatta basandosi sulla letteratura che suggerisce che 2 mm di corticale sono sufficienti a dare stabilità alla vite. Abbiamo poi proceduto ad applicare una trazione sommergendo il tutto al di sotto del lembo. Si è deciso di controllare solo radiograficamente il paziente  fino a che il dente non risultava aver terminato l’uprighting. A quel punto abbiamo rimosso la TAD e dopo tre settimane il dente era emerso, seppur parzialmente, in arcata.

Controlateralmente l’eruzione naturale del 47 è proceduta senza intoppi una volta rimosso l’impedimento creato dalla gemma dell’ottavo. a un controllo a dodici mesi entrambi i settimi risultavano completamente erotti in arcata e in ottima posizione.

Niente di speciale ma un ottimo e predicibile modo per risolvere un problema molto complesso. Dal momento che il molare era particolarmente profondo e che il sistema biomeccanico di trazione risultava sommerso, abbiamo deciso di chiamare la procedura: Deep Uprighting.

Redi Gerxhani

La tabella di posizionamento semplificata

L’altezza di posizionamento dei bracket é fondamentale per non commettere errori verticali che potrebbero determinare estrusioni e intrusioni indesiderate, difetti di intercuspidazione e di over bite, inestetismi.

Mc Laughlin, Bennett e Trevisi proposero una tabella utile ad evitare tali errori, in grado di suggerire una collocazione verticale dei bracket che non fosse influenzata dalle dimensioni dei denti, dal grado di eruzione, dalle dimensioni delle corone cliniche. La tabella MBT ci consente di scegliere per ciascuna arcata una riga di posizionamento, avendo misurato per ogli dente la posizione di FA (centro della corona clinica o punto di mezzo del segmento FACC) e confrontato successivamente con i valori esposti. Ebbene l’osservazione attenta della tabella ci porta a stabilire che tra ciascun dente e l’adiacente c’è una relazione costante: per esempio tra laterale superiore e canino c’é sempre una differenza di 0,5 mm. Al punto di rendere inutile la misurazione degli FA, la scelta della riga e l’osservazione attenta della tabella, perché il clinico esperto ha in mente la successione di altezze quando sceglie quella per l’incisivo centrale o per il “dente critico” (per esempio un canino in eruzione, il molare che porta già una banda con tubo…).

Pertanto in arcata superiore, se si indica con X l’altezza di posizionamento del bracket applicato a occhio sull’incisivo centrale, sapremo conseguentemente come applicare all’altezza giusta i bracket su tutti gli altri denti. Stessa cosa si dirà per l‘arcata inferiore, dove, una volta applicati i 4 incisivi all’altezza X sapremo collocare tutti gli altri da canino in poi. Ecco la tabella di posizionamento semplificata (1):

Arcata superiore

  1. incisivo centrale: X
  2. incisivo laterale: X-0,5mm
  3. canino: X
  4. primo premolare: X-0,5mm
  5. secondo premolare: X-1mm
  6. primo molare: x-2mm
  7. secondo molare: 2,5mm

Arcata inferiore

  1. incisivi: X
  2. canino: X+o,5mm
  3. primo premolare: X
  4. secondo premolare: X-0,5mm
  5. primo molare: 2mm (per valori di X compresi tra 4 e 3mm)
  6. secondo molare: 2mm (per valori di X compresi tra 4 e 3mm)

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1. Sillabo Corso di tecnica straight Wire  a ispirazione MBT. Gianluigi Fiorillo

I canini inclusi e la pre-Ortodonzia secondo Kokich (di Daniele Raviglia)

 

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“Felice il paese, che non ha bisogno di eroi!”; così scriveva Bertolt Brecht in una delle sue opere maggiori: “Vita di Galileo”.

Cosa c’entra tutto ciò con l’ortodonzia? Ebbene ci sono persone (io li chiamerei eroi) che possono essere definite illuminate, geniali finanche folli per qualcuno, che si distinguono – dall’arte alla scienza – per aver contribuito a spostare in avanti il sapere comune, per aver saputo proiettare in un futuro lontano le conoscenze attuali. Facendolo con grazia, gentilezza, semplicità e umiltà.
L’ortodonzia ne ha conosciuto qualcuno: uno di queste persone é stato senza dubbio Vincent Kokich.
Poco “pubblicizzato” dalle grandi firme ortodontiche, già negli anni ’90 pubblicava articoli diventati presto pietre miliari dell’ortodonzia, si parlava di estetica del viso e del sorriso qundo la maggior parte del mondo ortodontico convenzionale tracciava le linee guide di questa o di quella cefalometria; il tutto senza mai mancare di rispetto a nessuno e senza mai fare riferimenti negativi a filosofie o accademie.
Ho letto pressochè tutto sulla sua pagina internet, perchè ciò che pubblicava era “aperto” a tutti e non gelosamente custodito dietro una password a pagamento.
Tra i tanti articoli e libri , oggi vorrei portare all’attenzione una tecnica da lui codificata per l’approccio ai canini inclusi (1), oggi guarda caso riproposta da uno dei personaggi social più in vista: Chris Chang.
Si tratta di un approccio chirurgico in fase di pre-ortodonzia per la gestione dei canini inclusi palatali, che consiste nell’esporre chirurgicamente il canino, applicare un bottone (e fin qui nulla di nuovo), mettere uno spessore di composito sulla superficie esposta e lasciare che il canino erompa in maniera spontanea. Tutto ciò evitando complesse soluzioni biomeccaniche (cantilever, ancoraggio) e lasciando un’eccellente stato parodontale al termine del trattamento. In altre parole, Kokich preferiva l’opercolo perché oltre a consentire la visualizzione immediata del canino, ne favorisce il movimento spontaneo, senza trazioni, di disinclusione, probabilmente indotto dalla pressione negativa degli atti deglutori e, più in generale, dai movimenti linguali.
Ho allegato due casi in progress:

Federica: si presenta in visita iniziale con una quanto meno dubbia 4×2 ed assenza dei canini in arcata. La cone beam da me prescritta rivela un preoccupante grado di riassorbimento radicolare a carico di 1.1 e 2.1 e in parte 1.2 e 2.2.
Informati i genitori del quadro clinico, decido di non bandare inizialmente gli elementi interessati dal riassorbimento e di provvedere all’uso di sezionali e tecnica di pre-ortodonzia chirurgica.
Attualmente il caso, con i canini erotti in maniera spontanea si presenta (riassorbimento a parte) di comune gestione.

Davide: dopo fase iniziale con RPE ed estrazione di 6.3 , la situazione del 2.3 migliora solo leggermente. Decido di ricorrere alla pre-ortodonzia chirurgica; attualmente il caso è in fase finale.

Parafrasando Brecht si potrebbe dire …”Beata l’ortodonzia che ha bisogno di eroi!”

Daniele Raviglia

  1. Preorthodontic Uncovering and Autonomous Eruption of Palatally Impacted Maxillary Canines. Vincent G. Kokich. Seminars in Orthodontics Vol 16 N.3 September 2010

Le estrazioni dei settimi secondo Trevisi (di Giovanni Lopez)

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Sono stato di recente in Brasile da Hugo Trevisi e tra gli innumerevoli spunti che ha saputo trasmettermi, ritengo che il principale sia stato la capacità di cambiare il punto di vista. Ovvero ciò che lui seppe fare quando codificò insieme ai suoi sodali – lui, a differenza degli altri, da esperto clinico – la filosofia MBT.
Cambiando il punto di vista, arricchendo la scienza con l’arte, rendendo la biomeccanica un fantastico prodotto della creazione umana, egli mi ha fatto conoscere una modalità di trattamento delle malocclusioni della quale ero del tutto ignorante: le estrazioni dei secondi molari per il trattamento delle prime, delle seconde e delle terze classi, senza limitazioni di tipologia facciale.

E così ho visto casi di seconda trattati con le estrazioni di 17 e 27, casi di affollamento posteriore meritevoli di controllo profilometrico trattati con le estrazioni di tutti e quattro i settimi, casi di terza che beneficiavano della estrazione di 37 e 47. Con le seguenti limitazioni anagrafiche: intervallo 12/15 anni per i maschi e 11/14 per le femmine; a condizione che l’intera corona del terzo molare sia formata e che presenti una buona forma.
Casi trattati con la Biomeccanica convenzionale MBT ma anche con l’applicazione di ausiliari quali Nance, Lip Bumper, Jigs ed elastici, miniscrews e Forsus.
Cosa mi ha colpito?
Intanto che il risultato di questo approccio regala armonia dentale ed estetica, che c’è sempre un’ottima relazione di classe I alla fine del trattamento e che, soprattutto, il profilo facciale del paziente non deprime come si rischia quando si ricorre alle estrazioni dei premolari. E poi che questi pazienti mostrano una migliore stabilità a lungo termine quando la compariamo ai casi trattati con o senza estrazione dei premolari, probabilmente perché – come dice Hugo – determiniamo decompressione della zona posteriore.
Per spiegare meglio la proposta, ecco un caso clinico di classe 2, con ectopia dei canini superiori e affollamento inferiore, in cui sono stati estratti i quattro settimi. Distalizzati i primi molari superiori e risolto l’affollamento inferiore, la relazione di classe 1 é perfettamente ottenuta anche sugli ottavi.
Giovanni Lopez

“Per sfuggire al mondo non c’è niente di più sicuro dell’arte e niente è meglio dell’arte per tenersi in contatto con il mondo.”


Johann Wolfgang Goethe

Maschera di Delaire e RPE: la combinazione funziona?

Nel luglio 2015 é stata pubblicata (1) una accurata meta-analisi sulla terapia ortopedica delle classi 3, tesa – tra le altre cose – alla valutazione della efficacia della combinazione Delaire/RPE. Ovvero ad analizzare il protocollo Mc Namara che consiste nella attivazione secondo necessità dell’RPE e nella applicazione notturna della trazione inversa.
Selezionati inizialmente in numero pari a 2048, 22 articoli hanno risposto ai criteri di inclusione, riducendosi a soli 8 dopo scoring. Le analisi statistiche hanno consentito agli autori di affermare che la maschera di Delaire (o di Petit) determina una influenza positiva nello sviluppo sagittale del mascellare superiore ma che questo non é influenzato dall’azione preliminare o contemporanea dell’espansore ortopedico del palato. Quali conclusioni possiamo trarne?

Di sicuro, che é conveniente mettere l’espansore quando la classe 3 si accompagna a un deficit trasversale che ne consigli l’utilizzo. Altrimenti é inutile.
Ma che siccome la necessità di espansione é quasi sempre presente, applicheremo comunque nella gran parte dei casi pure l’RPE, allargando il palato e fornendo il supporto per gli elastici della Delaire.

Senza però attribuirgli meriti diversi!…
1. Clin Oral Investig, 2015 vol. 19(6) pp. 1181-92
Effectiveness of maxillary protraction using facemask with or without maxillary expansion: a systematic review and meta-analysis
Foersch, M; Jacobs, C; Wriedt, S; Hechtner, M; Wehrbein