La posizione ergonomica dell’ortodontista

Posizioni per il Bonding e la routine dei controlli.

Posizione paziente. Arcata superiore: angolo seduta-schienale quasi a 180* e seduta all’altezza del bacino dell’operatore. Arcata inferiore: schienale più sollevato rispetto alla seduta e quest’ultima più in basso rispetto al bacino dell’operatore.

Posizione operatore. L’operatore é posizionato a ore 11/12, ovvero dietro la testa del paziente e limita le sue “venute a ore 9”. Rispetto alle normali posizioni del dentista, l’ortodontista si colloca decisamente alle spalle del paziente. Ciò gli consente di avere una visione simmetrica delle arcate e impone alla assistente una posizione più defilata verso ore 14/15.

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Egli deve mantenere il controllo sui vari distretti corporei evitando l’assunzione di posture generali o distrettuali scomode, faticose o inefficaci. Vale la regola dei 90*: le principali articolazioni devono lavorare ad angolo retto. Il busto é dritto e non ricurvo rispetto al paziente, forma un angolo retto con il bacino. Le cosce sono parallele al pavimento e formano un angolo di 90* con la gamba in corrispondenza del ginocchio. Le gambe son divaricate e abbracciano la poltrona; é vietato lavorare con le gambe accavallate.
I gomiti sono aderenti al corpo; quanto più é alto il gomito, tanto più si verifica dispendio energetico; al gomito si lavora con angoli vicini ai 90*. Il polso non deve flettersi eccessivamente, ma rimanere in linea con l’avambraccio.
Il capo non é flesso in avanti ma in linea rispetto al busto.
Per mantenere il più possibile le posizioni, é lecito ruotare delicatamente la testa del paziente.

La posizione leggermente ribassata della seduta, con lo schienale leggermente sollevato, quando si lavora sull’arcata inferiore, consente all’operatore di non flettere il capo in avanti e di mantenere il controllo corporeo.

 

Strumentario e impugnatura. Evitare di poggiare strumenti o materiali sul petto del paziente. Utilizzare il tray. Il tray deve essere tenuto in ordine con una attenta distinzione tra strumenti in uso e rifiuti (legature rimosse, archi, rulli salivari usati…). Le pinze vanno impugnate in modo da avere il maggior controllo possibile. Per avere un’idea potremmo dire che vanno impugnate “a racchetta da tennis”. Solo l’indice rimane tra i manici a governarne l’apertura: più dita agiscono tra i manici tanto minore é il controllo e la forza che siamo in grado di esercitare in chiusura (si pensi al tronchesino distale). Evitare di insistere con gli strumenti sulle labbra o sugli angoli della bocca; proteggere sempre con le dita della mano sinistra i tessiti molli.

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Gianluigi Fiorillo

Di questo argomento si parlerà a Catania, in occasione del Corso di Perfezionamento in Tecnica Straight Wire.

 

Siti web:

  1. http://www.gacetadental.com/2009/04/posiciones-y-posturas-de-trabajo-del-odontlogo-y-del-auxiliar-31008/

 

 

Il metodo Liou per la terapia delle classi 3

Si parla tanto in questi ultimi tempi del metodo Liou per le classi 3: ho voluto approfondire e in questo post vi riassumo quanto ho appreso. Il protocollo Mc Namara(1) per la terapia delle classi é quello più utilizzato attualmente e prevede la combinazione RPE/Delaire con l’attivazione del dispositivo palatale secondo due modalità:

  1. Contrazione e crowding: 1/4×2 al giorno in base alla richiesta
  2. Arcata ampia: 1/4×2 per 7giorni

E nonostante diversi studi dimostrino che senza RPE la correzione sagittale mascellare si ottenga ugualmente, questo protocollo viene interpretato efficace perché, oltre ad aumentare il volume trasverso, determina la disarticolazione delle suture circum-mascellari (2) utile ad iniziare il movimento in avanti e in basso.

Forti del fatto che questa opportunità possa risultare utilizzata solo in parte quando non c’è necessità di espansione, Liou e coll hanno proposto un nuovo protocollo (Alt-RAMEC) combinato in cui l’RPE viene attivato e de-attivato ripetutamente. Così l’espansione indesiderata non si ottiene, agendo però efficacemente sulle suture (3) ben più di quanto la sola apertura farebbe.

Il protocollo Liou prevede:

  1. 1 settimana: 1/4×2 attivazione
  2. 2 settimana: 1/4×2 deattivazione
  3. 3 settimana: 1/4×2 attivazione
  4. 4 settimana: 1/4×2 attivazione
  5. 2/4 mese applicazione maschera 16/18 ore giorno (700gr)
  6. 5/6 mese applicazione maschera 12 ore giorno (700gr)
  7. 7/12 mese applicazione maschera 6/8 ore giorno (700gr)

Gli autori consigliano di effettuare le radiografie di controllo al 6 e al 12 mese.

Il protocollo é stato tra gli altri testato da Isci e coll (EJO, 2010) che hanno confrontato pazienti in modalità tradizionale RPE/Delaire e altri trattati con metodo Liou; il risultato viene così descritto:

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“The pronounced anterior movement of point A in the A/D-RPE group demonstrated that RPE carried out with an activation–deactivation protocol positively affects maxillary protraction.
Skeletal contribution to overjet correction was more pronounced than dental contribution in both groups.
Skeletal contribution to overjet correction was primarily the result of forward movement of the maxilla and posterior rotation of the mandible in both groups.
Dentofacial changes, resulting in overjet and soft tissue profile correction, were maintained during the second 6 months in which the RH was worn for 6 hours/day.”

In buona sostanza – guardare la figura per credere – sembrerebbe un metodo molto efficace, anche se resta da chiarire bene (ma forse non ho cercato abbastanza) qual é l’età fin cui é possibile spingersi e – per parlare di problemi pratici – come rendere più facile per il genitore deattivare l’RPE(!).

Gianluigi Fiorillo

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1. Baccetti T, McGill JS, Franchi L, McNamara JA Jr, Tollaro I. Skeletal effects of early treatment of Class III malocclusion with maxillary expansion and face-mask therapy. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1998;113:333-343.

2. Turley PK. Treatment of the Class III malocclusion with maxillary expansion and protraction. Seminars in Orthodontics 2007;13:143-157.

3. Liou EJ. Toothborne orthopedic maxillary protraction in Class III patients. Journal of Clinical Orthodontics 2005a;39:68-75.

 

 

L’osteodistrazione nelle classi 2 dei pazienti in crescita, che risultati! (contributo di Paul Cogeancig)

Paul Coceancig é un chirurgo ortognatico australiano che ha messo a punto una straordinaria metodica di osteodistrazione mandibolare denominata IMDO (Intermolar Mandibular Distraction Osteogenesis). La sua notorietà é in gran parte legata al suo canale YouTube che vi invito a visionare, partendo da questo video. So che vi lascerà sbalorditi…

Paul ha accolto il mio invito a pubblicare un breve testo, che leggerete qui di seguito:

“IMDO is a revolutionary new medical treatment. Used for people with small jaws, it improves & simplifies many features of more traditional orthognathic surgery. 

Coordinated with the specialist orthodontist, the IMDO surgeon performs a simple half-hour operation in hospital. Jaw treatment occurs before braces need to commence. The orthodontist will then supervise the growth of the jaw…. day by day… half a millimetre at a time… until the small jaw size is corrected… in width, height and length. During this “growing” time, the patient can goes to school, or work and function normally… there is no jaw wiring… except for daily turning, the “growing” is barely noticeable. 

The IMDO treatment protocol was developed by the Sydney-based surgeon Paul Coceancig, & a group of orthodontists from around Australia. Unlike other jaw surgery operations, IMDO is simple & quick. Growth can be conducted in any person… with the ideal age group as early as 12 to 16 years old… and as late as 50. 

If you are interested in making IMDO a part of your practice, we have included a small sample of clinical examples…”

Paul Coceancig

 

Sempre sul canale YouTube di Paul, vi invito a visionare un video in cui la sua metodica é confrontata con l’applicazione dell’apparecchio di Herbst.

Le immagini parlano da sole e, pur dovendo approfondire la metodica per poterne giudicare l’opportunità della scelta e l’efficacia reale, la qualità apprezzabile di quanto mostrato é di sicuro sbalorditivamente elevata. Il sistema si avvale della tecnologia 3D della CBCT, della prototipazione nella progettazione delle apparecchiature montate (l’RPE  utilizzato preliminarmente, e i distrattori mandibolari veri e propri) e della successiva applicazione dei bracket per la finalizzazione ortodontica. I distrattori  IMDO sono collocati in immersione sotto mucosa e si ancorano distalmente e mesialmente ai sesti inferiori, a cavallo della linea verticale di corticotomia profonda ove si verifica la vera e propria distrazione osteogenetica. Le loro estremità, si nota dai fermo/immagine tratti dal primo dei due video linkati,  ove risiedono i rubinetti per le attivazioni, emergono dal fornice in corrispondenza degli incisivi laterali inferiori.

Il sistema può spaventare il clinico e il paziente, ma liberando la testa dall’emotività e dai dogmi, forse riusciamo a immaginare questa come una nuova strada percorribile. E poi non tutti i pazienti rispondono bene ai prolungati e faticosi trattamenti di attivazione della crescita sagittale della mandibola…

A me piace.

Gianluigi Fiorillo

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Prossimo Post: Il metodo Liou per la terapia delle classi 3 (face mask e attivazione deattivazione dell’RPE)

Il blogger più amato dagli ortodontisti: Kevin O’Brien

É il blog più letto dagli Ortodontisti. Quello con il maggior numero di lettori (100000 circa, si legge) e con una quantità di pagine lette impressionante (300000). L’autore Kevin ‘O Brien presenta il suo blog con queste parole:

“I want this orthodontic blog to provide clinical information and comments on orthodontics. My posts will mostly be about evidence based orthodontics but I will also discuss orthodontic controversies, new treatments and the “orthodontic fringe”. I try to post once a week.”

Kevin pubblica post lunghi e articolati, il suo é un linguaggio non tanto da blogger quanto da accademico che conosce, e bene, la clinica. Per questo motivo, lui che insegna Ortodonzia presso l’Università di Manchester, associa seri approfondimenti letterari – quali sapienti letture delle metanalisi – alle considerazioni cliniche e di indirizzo. Si permette per esempio di indicare la strada ai ricercatori, che spesso svolgono la loro attività lontano dalla poltrona concentrati sulla propria crescita professionale (la carriera e non il servizio per la comunità ortodontica).

Un blog come quello di Kevin riduce le distanze, la reticenza da parte di tutti noi a rivolgerci alla letteratura scientifica mentre lavoriamo. Decidiamo per “sentito dire”, “perché a quel congresso di due anni fa…”, dichiarando cose ai nostri pazienti che spesso non hanno alcuna evidenza scientifica. Parliamo genericamente delle funzioni, dei denti del giudizio, della velocizzazione del trattamento  ortodontico, disconoscendo sostanzialmente lo stato dell’arte.

Leggetevi per esempio questo articolo sugli effetti delle estrazioni sul profilo, e notate come i risultati di un importante lavoro scientifico vengono comunque razionalmente sottoposti a critica.

É un blog di non facile lettura, niente a che vedere con quello sul quale vi trovate adesso, molto articolato, in linea con le modalità odierne di aggiornamento costante e razionale. Assolutamente da seguire, credetemi.

Gianluigi Fiorillo

 

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Ortho Hacker: tanta roba!

Con questo post inizio a dare notizia di siti web interessanti per noi ortodontisti. Ne esistono decine, forse centinaia. Appartengono alla categoria del Blog (esattamente come questo e come la Compagnia Ortodontica), della Web Page di riviste di aggiornamento o di colleghi e del Web Sharing. Non ho avuto modo di trovare veri e propri forum perché spesso le discussioni sono all’interno dei commenti degli stessi blog o dei social.

Comincio col puntare i riflettori su Ortho Hacker.

Si tratta di un blog gestito da Mario A. Valdez Torres, ortodontista sudamericano, in cui é possibile trovare centinaia di spunti, suggerimenti, link utili alla nostra professione. Si chiama Ortho Hacker, con chiaro riferimento ai pirati del web, perché fino a qualche tempo fa consentiva, per l’appunto, il download di contenuti apparentemente”piratati”, ma assolutamente utili. Una fantastica risorsa, soprattutto per i giovani ortodontisti affamati di conoscenza ma con scarse disponibilità economiche. Un lavoro immane iniziato ormai diversi anni fa e che allo stato attuale, cambiata la veste grafica, fornisce link assolutamente leciti verso articoli di letteratura scientifica, suggerimenti merceologici, siti accademici ecc.

Da quando, qualche anno fa, nel mio costante girovagare su internet alla ricerca di “roba ortodontica”, mi imbattei proprio in questo sito, almeno una volta a settimana vado a dare un’occhiata. Per saggiarne la bontá, vi segnalo una raccolta dei migliori post del 2015: curiosate anche voi cliccando sul link e non ve ne pentirete!

Inoltre, anche se esula dai contenuti del blog, su slideshare, troverete una presentazione storica della tecnica MBT preparata proprio da Mario Valdez, editor di Ortho Hacker.

Gianluigi Fiorillo

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Distalizzare l’arcata superiore con TADs vestibolari (caso di A.Eliseo)

🇬🇧 English.

 

La distalizzazione no-compliance dell’arcata superiore é generalmente affidata a dispositivi palatali denominati “distalizers”, quali il distal jet, il Pendulum, il first class ecc. Ma per tutti questi dispositivi esiste un limite: la distalizzazione é no-compliance solo in parte. Lo é quella dei molari, lo é in parte quella dei secondi premolari lasciati liberi, ma non lo é quella dei primi premolari e soprattutto dei denti frontali. E’ questo un problema noto da sempre, al quale si è cercato in vari modi di porre rimedio.

L’altro limite dei  distalizers ad approccio palatale è l’ingombro cui si deve il frequente discomfort. Le soluzioni presentate sono diverse, spesso abbinate a sistemi per l’ancoraggio scheletrico.

Il sistema suggerito in questo post da Andrea Eliseo, consente di distalizzare senza collaborazione tutta l’arcata superiore. Davvero tutta.

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Funziona così:

Prima si allinea e si livella seguendo la normale successione degli archi MBT fino al Posted in acciaio 019/025″. Poi si applica una miniscrew vestibolare nello spazio interradicolare 5/6 e poi si collega all’uncino dell’arco con un filo in acciaio 010″ o 012″per mettere i denti anteriori in ancoraggio. Seguono i seguenti steps:

  1. Open coil tra 6 e 7 sino ad acquisizione della classe corretta a carico del 2° molare
  2. Open coil tra 6 e 5
  3. Open coil tre 4 e 5
  4. Elastic chain trasparente da miniscrew a 4
  5. Chiusura spazi residui con tie back
  6. Rifinitura

L’unico problema può essere rappresentato dalla vestibolarizzazione temporanea che subiscono gli incisivi quando vengono allineati, ma è possibile evitare ciò non bondando questi denti sino a distalizzazione avanzata.

Gianluigi Fiorillo (testo), Andrea Eliseo (immagini cliniche)

 

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Come fare Uprighting di un settimo incluso senza togliere l’ottavo o usare TADs

Datemi una leva e solleverò il settimo, avrebbe detto Archimede se avesse fatto l’ortodontista. Più precisamente una leva di 1’genere vantaggiosa, ovvero con il braccio di potenza più lungo del braccio di resistenza.

 

Su una perla di JCO (Journal of Clinical Orthodontics), la rivista clinica di Ortodonzia più letta al mondo, si legge di un interessantissimo e pratico consiglio clinico che mi sembra opportuno condividere. Il problema é la disinclusione di un settimo incluso in presenza del dente del giudizio, tema già affrontato in questo blog in un post di Redi Gerxhani.

Richard Bachispirato da Archimede di Siracusa, suggerisce di non estrarre il dente del giudizio, ma di inserire una bacchetta di filo Copper NiTi verticalmente nello spazio interprossimale tra sesto e settimo incluso e di ripiegarla mesialmente, avendo cura di fissarla con del composito sulla superficie occlusale dei denti mesiali. Sostanzialmente viene riprodotta una banale leva di 1’genere vantaggiosa in cui la lunghezza del braccio di resistenza é rappresentato dal segmento che va dal contatto mesiale con il settimo all’angolo disto-occlusale del sesto, mentre il braccio di potenza corrisponde all’estensione disto-mesiale dei denti in ancoraggio.

Bach nel suo articolo presenta due casi in cui la solidarizzazione degli elementi mesiali é affidata ad un sezionale vestibolare, anche se si potrebbe bondare la bacchetta di filo Copper NiTi sulle superfici occlusali di 6,5 e 4 ottenendo lo stesso risultato. Gli effetti negativi possibili sono l’intrusione del sesto e l’estrusione di 5 e 4. Il primo, secondo Back, può essere controllato con un elastico verticale, mentre il secondo con il semplice ancoraggio occlusale.

Relativamente allo spessore del filo, viene consigliato lo 014/025, anche se in caso di ridotto spazio interprossimale Bach consiglia di iniziare con uno 013.

Questo suggerimento clinico é estremamente valido perché facilita il compito dell’ortodontista evitando l’estrazione dell’ottavo e l’introduzione di una miniscrew (sul trigono o mesialmente in abbinamento ad un cantilever).

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Grazie Richard.

 

  1. Non surgically uprighting of mesial impacted lower second molar. R. Bach. JCO col XLV num 12 pagg: 679-81

Quando ci si può aspettare il mandibular shift?

🇬🇧 English

Si é abituati a pensare che, se apriamo il morso o espandiamo sopra e la relazione occlusale é di classe 2, la mandibola viene in avanti. Ci sono addirittura filosofie di trattamento che hanno basato le loro speculazioni sull’idea dello sblocco occlusale.

L’esperienza ci porta a dire però che non sempre é così. In realtà é la letteratura che ci suggerisce che l’Anterior Mandibular Shift é spesso solo una chimera.

Tuttavia esistono delle condizioni riconoscibili (caratteristiche anatomiche, segni e sintomi) che ci possono far impostare un trattamento di risoluzione della classe 2 auspicando uno spontaneo riposizionamento mandibolare. Proviamo ad elencarle:

Caratteristiche cefalometriche: Classi 2 in pazienti ipodivergenti. Branca orizzontale della mandibola lunga (Go/Me lungo quanto SN). Inclinazione degli incisivi superiori e inferiori ripida.

Caratteristiche occlusali: Morso profondo (anche sui canini). Relazione di classe 2 molare incompleta (<4mm). Primi molari superiori mesio ruotati. Contrazione arcata superiore. Inadeguatezza dei diametri trasversali posteriori in edge to edge incisivo. Torque settori lateroposteriori (premolari e molari) superiori negativo (Curva di Wilson piatta).

Segni: Fremitus sugli incisivi (indice sugli incisivi superiori a percepire la pressione degli incisivi inferiori durante il tapping). Contatti occlusali rilevati con la carta d’articolazione su incisivi e canini.

Sintomi: Clicking articolare bilaterale o monolaterale che scompare in apertura protrusa. Contatti occlusali spostati sui denti anteriori dopo applicazione di bite liscio o indentato.

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Per quanto nella piramide dell’ EBM (vedi figura) l’opinione del collega valga quanto il due di bastoni se la briscola é a spade, quelle elencate sono – secondo me – le situazioni che possono farci pensare di poter ottenere la correzione della classe 2 utilizzando il riposizionamento spontaneo. Sia nei pazienti in crescita che in quelli che hanno smesso da tempo.

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In fede,

Gianluigi Fiorillo

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Foot in shoe theory (di F.P.Pistacchio)

Ricordo la polvere che tappezzava la vecchia pubblicazione dalle cui righe conobbi questo secolare asserto ortodontico, a firma del tedesco Korbitz(1).
Correva l’anno 1914, e la “foot in shoe theory” si stagliò come un dogma che prevedeva, attraverso l’ espansione del mascellare, la correzione di quella che pochi anni prima Angle aveva chiamato Class Two.

Il paragone era ficcante e denso di quella fascinazione propria di un modo antico di speculare sulla medicina: la scarpa che indossa la mandibola è stretta ed il piede non raggiunge la punta nonostante ci sia spazio. Da qui l’idea di liberare la mandibola, espandendo il palato.

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Un secolo e tanta letteratura dopo, quale quota di riposizionamento spontaneo aspettarsi? 
Una metanalisi siglata Lagravère e coll. sui cambiamenti immediati dopo RPE riscontra unicamente modificazioni trasversali, stigmatizzando come non significative le variazioni verticali e sagittali(2).
Uno studio retrospettivo del 2010 di Volk et al. bolla come non predicibile il mandibular shift, non occorso in nessuno dei casi analizzati(3).
Un panel study di Chung e Font del 2004 riscontra persino una post-rotazione della mandibola, che vuol dire piuttosto aggravamento della classe 2 (4).
Ancora, un trial datato 2011 del gruppo brasiliano di Baratieri, presosi la licenza di effettuare CBCT a T0, a fine fase attiva e dopo 6 mesi di contenzione (!), riporta una subitanea post-rotazione a T1 con peggioramento scheletrico rispetto a T0, seguita da un recupero della proiezione mandibolare a T2, con dubbia significatività clinica(5).
Ancora dal Brasile, da un lavoro di minor portata scientifica ma significativo, un case study di Garib et al., deriva una posizione netta: nessuna variazione della sagittalità nel long-term(6).
Diversa la voce della scuola di McNamara; ovvio, per chi sa che lo stesso Jim pensava che la teoria risultasse da una sua serendipità, per poi accorgersi di esser stato anticipato da Korbitz.
In due studi prospettici del 2010 per i caratteri di AJO-DO (50 casi) e di Angle (ben 500) con riferimento al proprio espansore acrilico bondato, gli autori riscontrano una rincorsa alla prima classe sia scheletrica che dentale, con un’incremento prossimo ai 2 mm(7,8).
Sostanziale, e forse abbastanza per spiegare la discrepanza nei risultati, la scelta di McNamara di iperespandere (cuspidi palatali mascellari contro buccali mandibolari), per stimolare un’anteriorizzazione della postura mandibolare(9). Per giunta, in questo schema una barra palatale guida verso la seconda fase ed è difficile non riconoscerle una quota dell’outcome tramite rotazione molare.

La letteratura – fatto salvo il peculiare protocollo di McNamara- conferma unicamente l’ indicazione alla RPE per la contrazione palatale ed assolutamente non per trarne benefici antero-posteriori.
La correzione dei difetti sagittali nei pazienti in crescita è pertanto da demandare all’attivazione mandibolare durante il picco.

1. Körbitz A. Kursus der systematischen Orthodontik. Ein Leitfaden für Studium und Praxis. 2nd ed. Leipzig: Hans Licht; 1914.
2.Meta-analysis of immediate changes with rapid maxillary expansion treatment. Lagravère MO, Heo G, Major PW, Flores-Mir C. J Am Dent Assoc. 2006 Jan;137(1):44-53
3.Rapid palatal expansion for spontaneous Class II correction. Volk T, Sadowsky C, Begole EA, Boice P. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Mar;137(3):310-5.
4.Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Chung CH, Font B. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Nov;126(5):569-75.8-34.
5.3D mandibular positioning after rapid maxillary expansion in Class II malocclusion. Baratieri C, Alves M Jr, Sant’anna EF, Nojima Mda C, Nojima LI. Braz Dent J. 2011;22(5):42
6.Longitudinal effects of rapid maxillary expansion. Garib DG, Henriques JF, Carvalho PE, Gomes SC. Angle Orthod. 2007 May;77(3):442-8.
7.Improving Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Guest SS, McNamara JA Jr, Baccetti T, Franchi L. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Nov;138(5):582-91.
8.Changes in occlusal relationships in mixer dentition patients treated with rapid maxillary expansion. A prospective clinical study. McNamara JA Jr, Sigler LM, Franchi L, Guest SS, Baccetti T. Angle Orthod. 2010 Mar;80(2):230-8.
9.Early intervention in the transverse dimension: is it worth the effort? McNamara JA Jr. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121: 572-4.

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Come ottenere la papilla ed evitare i triangoli neri in caso di agenesie anteriori (di M.Milo e G.Fiorillo)

La sostituzione di uno o più denti agenetici richiede un’attenta valutazione. Le aspettative del paziente sono altissime ed un piccolo errore nella gestione del caso può causare danni estetici più o meno gravi.

In implantoprotesi, nel caso di posizionamento di due impianti in titanio adiacenti, una delle sfide più complesse è la preservazione della papilla. Su un articolo pubblicato da Gastaldo sul Journal of Periodontology si legge(1):

“We conclude that the ideal distance from the base of the contact point to the bone crest between adjacent implants is 3 mm and, between a tooth and an implant, 3 mm to 5 mm. The ideal lateral spacing between implants and between tooth and implant is 3 mm to 4 mm. Further, there is an interaction between horizontal and vertical distances when the lateral spacing is greater than 3 mm.”

C’è pertanto una maggior tolleranza sulle distanze minime verticali e orizzontali – per evitare il triangolo nero e consentire  la presenza della papilla – quando questa è compresa tra un impianto e un dente naturale. Meglio cioè effettuare una ortodonzia pre-implantare che eviti la collocazione di due fixtures adiacenti.

Da qui nasce lo spunto terapeutico per il piano di trattamento proposto a Francesco, paziente di anni 18 con un’ottima occlusione di prima classe molare e premolare ma con le agenesie di incisivi laterali e canini superiori.

A  lui é stata proposta l’apertura di uno spazio tra secondo e primo premolare con mesializzazione di questi ultimi in zona canino per garantire un miglior risultato estetico da un punto di vista parodontale evitando l’inserimento di due fixture adiacenti. 

Inoltre non estrarre precocemente i canini decidui, ma includerli nel trattamento e mesializzarli in zona incisivo laterale, qualora ci riuscissimo, favorirebbe la rigenerazione ortodonticamente guidata dei siti implantari in zona incisiva. Sapendo, tuttavia, che il movimento ortodontico di un dente deciduo rappresenta una incognita perché le radici residue potrebbero riassorbirsi molto rapidamente.

Al termine del trattamento ortodontico si procederà all’inserimento degli impianti in zona 1.2 e 2.2 e 1.4 e 2.4. In questo modo potremo evitare l’inserimento di due fixture adiacenti che potrebbe accompagnarsi ad una diminuzione dell’altezza ossea interimplantare. E se la distanza della cresta dal punto di contatto tra le corone supera i 3 mm, sarebbe inevitabile osservare triangoli neri e scomparsa della papilla.

  1. Effect of the Vertical and Horizontal Distances Between Adjacent Implants and Between a Tooth and an Implant on the Incidence of Interproximal Papilla. Jose Fabio Gastaldo, Patricia Ramos Cury and Wilson Roberto Sendyk. J Period Vol. 75: Issue. 9: Pages. 1242-1246
  2. Consolaro A. Orthodontic movement in decidu- ous teeth Dental Press J Orthod. 2015 Mar-Apr;20(2):16-9.

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