Come attivare i piani del Twin Block in modo rapido ed efficace (di G.Fiorillo)

Il Twin Block (TB) è forse il dispositivo più utilizzato e più efficace per la correzione ortopedica delle Classi 2: tuttavia a volte succede che i piani inclinati non siano stati realizzati in modo corretto, che la correzione della classe e dell’OVJ non sia sufficiente e che si riveli necessario “riattivarli”. Ciò si può fare rimandando in lab il dispositivo con una nuova cera acquisita in protrusiva, ma anche con il metodo clinico qui di seguito descritto.

  1. Si praticano due fori ad andamento orizzontale nello spessore della resina distanti tra loro circa 4mm, in corrispondenza di ciascun piano inclinato del blocco superiore. I fori saranno profondi circa 5 mm e ampi 1,5.IMG_5065
  2. Si modella una ansa rettangolare in filo TMA 0.017/0.025 (o anche in acciaio) caratterizzata da un segmento intermedio di ampiezza 4 mm (la distanza fra i due fori) e due segmenti a 90° rispetto al precedente lunghi 5mm più i mm di attivazione richiesti.IMG_5067
  3. Si riempiono i fori con composito flow, si  inseriscono le anse in precedenza modellate e si polimerizza.
  4. La riattivazione è così completata e si può applicare il TB al paziente.

Tempo di realizzazione 15′ circa. Semplice no?

Gianluigi Fiorillo

Corsi

Home

Come fare espansione e chiudere il morso in un sol colpo: Il Quad Helix con griglia o QHG. Di F.Angelini

Nel trattamento intercettivo del morso aperto anteriore (AOB) associato ad abitudini  (spinta della lingua, postura linguale anomala, succhiamento), la griglia palatale è uno strumento largamente utilizzato e dalla comprovata efficacia clinica.
I pazienti con AOB presentano quadri clinici variabili sul piano scheletrico sagittale e verticale, spesso in associazione alla contrazione trasversale del mascellare superiore conseguente agli squilibri muscolari generati dalle anomale funzioni orali.
Il Quad Helix con griglia o QHG, soddisfa la contemporanea esigenza dell’ortodontista di controllare le abitudini viziate e di espandere il mascellare superiore, senza la collaborazione del paziente (1).

In uno studio (2) controllato a lungo termine di Mucedero et al. del 2013 condotto su 28 soggetti in età precoce con open bite dento-scheletrico, l’uso del Quad Helix con griglia si era dimostrato efficace nel 93% dei casi. La correzione aveva portato ad un miglioramento dell’overbite (2.1 mm) per estrusione degli incisivi e una rotazione oraria del piano bispinale (1.8°), oltre ad un miglioramento dell’overjet (-1.3 mm).
Quella che vi mostro è una versione modificata del Quad Helix (QHG) la cui particolarità è una griglia modellata sul filo sul ponte anteriore (Fig.1). L’apparecchio si caratterizza per il basso rapporto carico/deflessione in virtù dell’elevata quantità di filo di cui è costituito che gli consente di esprimere forze leggere e costanti.
Come dimostrato da vari studi il Quad Helix è in grado di esercitare un’espansione lenta di tipo ortodontico-ortopedico del mascellare (3) e l’effetto ortopedico sarà maggiore se applicato in età precoce quando la sutura è maggiormente attiva.
Per la realizzazione dell’apparecchio viene utilizzato un filo di diametro 0.36 (0,9mm) in lega temperabile cromo-cobalto. Particolare attenzione va posta alla progettazione tecnica della griglia, che si deve collocare al livello delle rughe palatine (compatibilmente con l’arcata inferiore) avendo un’altezza sufficiente a sigillare lo spazio linguale anteriore, senza però creare lesioni al pavimento della bocca (fig 2, ) Le due loop posteriori invece si collocano distalmente alle bande dei molari ai quali è ancorato, che possono essere i primi molari permanenti o quinti da latte (fig. 3)
Secondo l’entità della contrazione palatale è possibile personalizzare il disegno dell’apparecchiatura. Nei casi in cui l’espansione richiesta è minore, si può optare per un dispositivo con solo due loop a livello dei molari (bihelix o BHG), versione questa più rigida, ma meno ingombrante, come suggerito dal Dott. A. Rossi (fig. 2-3-4)
I pazienti con morso aperto anteriore presentano spesso una funzione linguale alterata durante la deglutizione. La presenza della griglia ci permette di controllare la deglutizione atipica poiché costringe la lingua a posizionarsi in alto sul palato che, con questo dispositivo, risulta libero nella zona centrale a differenza ad esempio del REP la cui vite è più ingombrante e può ostacolare la rieducazione linguale. In presenza di un AOB in cui sussiste una concomitante respirazione orale, soprattutto in soggetti in dentizione mista più avanzata, per ottimizzare l’effetto scheletrico si può scegliere di utilizzare un REP e sostituirlo a distanza di 2-3 mesi con un QHG. (caso 1)


Nei casi di Classe II AOB, sarà opportuno associare sempre una trazione extraorale alta per contrastare l’effetto propulsivo della lingua sulla griglia che si ripercuote sul mascellare (1) Caso 1: bambina di 8 anni con classe II dento-scheletrica e open bite anteriore, associato a succhiamento del dito, severa spinta linguale, respirazione orale. Contrazione trasversale del mascellare sup. Terapia : REP ancorato ai quinti da latte, sostituito da Qh modificato con griglia con bande sui sesti a distanza di 2 mesi e TEO alta notturna.


Caso 2: bambina di 6,5 anni con open bite anteriore , Classe I scheletrica(tendente III) dolicofacciale, pregresso succhiamento del dito, deglutizione atipica e postura bassa della lingua. Terapia QHG per 1 anno. Contenzione attiva con ELN.

Riassumendo: il QHG è indicato nel trattamento intercettivo del morso aperto anteriore, soprattutto in dentatura mista precoce. Tra i vantaggi di questo dispositivo possiamo elencare: rapido miglioramento dell’overbite, espansione dell’arcata con effetto ortopedico in età precoce, rieducazione della funzione, possibilità di attivazioni asimmetriche o azioni selettive a carico di un dente, controllo del torque e derotazione dei molari. Non necessita di collaborazione ed è di solito ben accettato da preadolescenti e giovani adolescenti, superati i primi 2-3 giorni di adattamento.
L’apparecchio tuttavia non è esente da svantaggi. Per esempio, per eseguire successive attivazioni va decementato se non si riesce ad usare efficacemente la pinza a tre becchi; sono possibili decubiti; è necessario associarlo alla TEO in casi di classe II scheletrica iperdivergente e non solo.

Fabio Angelini

1. Marino A, Laganà G, Mucedero M, Polimeni A, Cozza P. Terapia del morso aperto da parafunzione: Quad Helix con griglia. Mondo Ortodontico 2003;2 :105-114.
2. Mucedero M, Franchi L, Giuntini V, Vangelisti A, McNamara JA Jr, Cozza P. Stabiliy of quad helix/crib therapy in dentoskeletal open bite: a long-term controlled study
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013 May;143(5):695-703.
3. Bell RA, LeCompte EJ. The effect of maxillary expansion using a quad helix appliance during the deciduos and mixed dentition. Am J Orthod 1981; 79: 152-61.

Home

Corsi

Retrazione en-masse e miniscrew: binomio vincente

La distalizzazione individuale del canino e la successiva retrazione dei denti frontali – nei casi con estrazione dei primi premolari – è ormai ricordo del passato. La metodica più largamente diffusa è quella che prevede il movimento distale del canino in risoluzione dell’affollamento (con lace back nei sistemi legati, senza in self ligating) e poi la chiusura en-masse con posted/tie back. In genere, dal momento che la prima fase consente di occupare gli spazi per almeno il 50% senza una sostanziale sollecitazione dell’ancoraggio, la fase successiva consente reciprocità nella gran parte dei casi.

snaiderbaur.001

Di questa biomeccanica, che è descritta nei testi MBT, si può leggerne descrizione cercando la pagina 22 del PDF scaricabile dal seguente link:

http://multimedia.3m.com/mws/media/1378847O/opinnova-volxxiv-no1-full.pdf

 

Esistono tuttavia condizioni in cui l’unità di ancoraggio posteriore non dovrebbe in alcun modo migrare mesialmente: ovvero quelle situazioni conosciute come di ancoraggio massimo. Per esempio nei casi di classe 2 risolti con estrazione dei quarti superiori (over jet aumentato con buona proiezione del Pog cutaneo), nelle classi 1 con grave discrepanza dentoalveolare, nelle classi 1 con protrusione, nei casi con estrazioni inusuali per asimmetria dentale; e potremmo continuare ancora.

Quando la richiesta di ancoraggio è importante abbiamo l’obbligo di prepararlo subito se ricorriamo a strumenti convenzionali (barra palatina, Nance, arco linguale…), o la possibilità di farlo nel momento in cui serve, se usiamo miniscrews. Tra gli ausiliari saldati e le TADs esiste tuttavia una sostanziale differenza, che è stata resa oggettiva da una revisione con metanalisi, esempio di come qualche volta l’EBM ci possa dare un contributo:

Effectiveness of orthodontic miniscrew implants in anchorage reinforcement during en-masse retraction: A systematic review and meta-analysis, di Antoszewska-Smith e altri pubblicata su American Journal of Orthodontics and DO nel corso di quest’anno.

Gli autori chiariscono che dei 10,038 articoli trovati, ne sono stati selezionati 14 per un totale di 616 pazienti (451 femmine, 165 maschi) e che la qualità degli studi inclusi è stata indicata come moderata, cosa che, rispetto alle solite considerazioni sulla necessità di ulteriori e nuovi studi, è di fatto un’ottima indicazione. E poi soprattutto affermano che:

“Meta-analysis showed that use of TISADs facilitates better anchorage reinforcement compared with conventional methods. On average, TISADs enabled 1.86 mm more anchorage preservation than did conventional methods.” (!)

Cioè in altre parole, nonostante barra palatina e arco linguale rappresentino comunque un valido strumento, le miniscrews sono più efficienti al confronto per circa 2 millimetri.

miniscrew new.001.jpeg

miniscrew new.002.jpeg

Le miniscrews, quando prescelte, possono essere inserite contestualmente alla applicazione dell’arco Posted nello spazio interradicolare tra primo molare e secondo premolare, con accesso in corrispondenza della linea mucogengivale e direzione obliqua in senso apicale. Più precisamente a circa 45° rispetto al piano occlusale, in modo che la punta entri effettivamente nello spazio tra le radici al terzo apicale, la zona più ampia e sicura in ragione della morfologia mediamente conica delle radici. Il tie back (filo e legatura elastomeri, segmento di catenella o NiTi closed coil) sarà teso dalla testa della miniscrew all’uncino dell’arco posto tra incisivo laterale e canino.

Gianluigi Fiorillo

  1. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2017 vol. 151(3) pp. 440-455
    Effectiveness of orthodontic miniscrew implants in anchorage reinforcement during en-masse retraction: A systematic review and meta-analysis
    Antoszewska-Smith, J; Sarul, M; Łyczek, J; Konopka, T; Kawala, B

 

HOME

Corsi

Discussione di un caso clinico in chat: un esempio utile

L’MBTeam, come molti sapranno, ha un gruppo WhatsApp nel quale si discute di temi inerenti la professione ortodontica. Tra questi il territorio più frequentato è quello della discussione dei casi clinici. A volte la discussione è superficiale, altre non lo è per niente e risulta molto approfondita e appassionante. Quasi come se si fosse tutti nella stessa sala a confrontarci liberamente e animatamente sulla base delle nostre cultura, conoscenza ed esperienza. In questo gruppo siamo in 206 al momento, alcuni molto attivi nella scrittura, altri silenti osservatori, altri ancora sporadici partecipanti. Con l’imperativo comune di eliminare le notifiche che renderebbero difficile il rapporto con il proprio smartphone.

In questo post voglio riproporre una delle ultime discussioni proposta su un caso clinico molto interessante.


Caso Clinico del Dr. Anonimo (in grassetto i commenti di chi ha postato il caso)

A. Buon pomeriggio a tutti avrei bisogno di un consiglio: paziente di 30 anni, ha già effettuato terapia ortodontica con TEO e apparecchio fisso quando aveva a 13 anni. Cosa fareste? Vi invio le foto.

(N.B. Le foto extraorali non sono inserite per il rispetto della privacy)

A. sna 85, snb 77, impa 98, fma 23, 1^Bisp 113

E. Una foto extraorale? Centratura delle mediane col volto?

R.M. Cosa non gli piace?

IMG_7067IMG_7077C.B. Espandi e controlla che non ci sia shift mandibolare. Fagli una foto in protrusiva. Se ricentra non agire solo sui denti! Chiaramente tutto prima di espandere…

A. Il pz lamenta la recidiva a carico degli incisivi superiori e l’overjet aumentato 

G.M. Linea mediana sup deviata a destra, potresti distalizzare a sinistra

R.M. Altrimenti se non vuole apparecchio fisso fai mascherine solo X incisivi

F.P. Non si può pensare di risolvere seconda a sn overjet e asimmetria linea mediana con un intervento limitato al solo gruppo frontale!!!
Distalizzazione sequenziale quadrante 2 elastici di seconda e 15 mesi di terapia

R.M. Infatti era inteso se non voleva fare tutto il trattamento completo

F.P. Si, ma già si lamenta della recidiva….

A. F.P. con quale metodica mi consigli di distalizzare nel 2 quadrante?

C. Io farei un bite di svincolo (anche una Federici) espansione sup e terapia fissa con elastici di seconda… guarderei anche la lingua facendolo deglutire per vedere dove spinge.

G.T. Concordo con C. potrebbe riposizionarsi con espansione e bite inferiore. A proposito di frenulo linguale, questo mi sembra modestamente traente…

C.B. Anche un Planas non lo vedrei male! Negli adulti collaboranti è eccezionale ma ci vuole un buon tecnico!

M.L.S. Nei casi di seconda classe con overjet molto evidente è più opportuno utilizzare un SN1; la linea mediana si può correggere con gli archi dorsali, opportunamente calibrati in lunghezza con la collaborazione di un tecnico eccellente e soprattutto che conosca la filosofia di Planas.
La collaborazione del pz è di FONDAMENTALE IMPORTANZA, nel senso che, portati meno di un congruo numero di ore, questi dispositivi non danno alcun risultato.

A.E. Io procederei con bkts arcata sup e inf facendo attenzione a posizionarli nel miglior modo possibile in modo da far leggere bene le informazioni agli archi…Il 22 cosi ad occhio sembra avere un difetto di torque…la radice credo sia molto palatinizzata e la corona troppo vestibolarizzata(da confermare eventualmente con opt)…idem il 2.3 sembra avere nn il giusto tip e torque…la mediana é deviata in quanto a sinistra c’è una seconda piena sia molare che canina…a dx un testa a testa…correggendo la classe si centra anche la mediana…io procederei arcata sup laceback dx e sin arcata inferiore no laceback no bendback,e farei un po di stripping per correggere il lieve affollamento anteriore…arrivato agli archi SS 19×25 tieback passivo per mantenere perimetro arcata in aracata inferiore mentre in aracata sup farei tieback passivo a dx e tieback attivo a sinistra…elastici di seconda classe a dx e sin di giorno,elastico di II cl solo a sinistra di notte.

A. A.E. avevo in mente lo stesso piano di trattamento ma temevo di non riuscire a recuperare una 2 classe piena intercuspidata a sinistra solamente con gli elastici. Ma poi riesco a ridurre tutto l’aver jet?

A.E. Da valutare estrazioni allora. Cmq credo il grosso dell’ovj sia dovuto ad un’eccessiva vestibolarizzazione degli inc sup…con elastici di II gli incisivi sup tendono cmq a palatinizzarsi e gli inf a proclinarsi e diciamo che cosi si dovrebbe compensare il tutto…si spera.

D. Ha già portato la teo! Basta insistere con la distalizzazione, io estrarrei! Molto piû sicuro! E OTP please😊

A. Cosa estrarresti solo quarti superiori?

R.S. Un piano di trattamento in abituale non dice vero
Specialmente in casi di probabile shift come questo va fatta diagnosi in centrica
Da questa documentazione si evince solo che di incisivi superiori sono un po oltre la SNA dunque vanno arretrati
Gli inferiori sono abbastanza apposto rispetto a Pg
La mandibola è cresciuta in post rotazione dunque il caso va trattato con bite Block posteriori per favorirne un anterotazione
Se estrarre o meno i 5 superiori e non i 4 lo valuti quando il paziente lo hai messo in centrica
Se la mandibola si riposiziona
non estrai e lavori con espansione per recuperare spazio per arretrare incisivi altrimenti estrai
Ricordati che è già un ri trattamento!

D. Bisogna valutare attentamente con i modelli in mano🙄.Temo il linciaggio😖, Ma io valuterei di estrarre solo il 24.
Privilegiando i tempi piû brevi di trattamento (visto che è il secondo) e la veloce correzione della mediana.

I molari di sinistra rimarrebbero in classe 2.😩. Ed estrarrei il 28.

G.F. Bella discussione!
Ho osservato il caso: la
Linea mediana secondo me è un falso problema. Nel momento in cui la relazione canina viene sistemata su entrambi i lati, l’interincisiva superiore si ricentrerà inevitabilmente. Ma non possiamo ottenere la classe 1 canina distalizzando il canino solo a sinistra: l’estrazione di 14 e 24 è la strada più breve e sicura. In arcata inferiore, l’IMPA non è eccessivo e soprattutto l’incisivo non eccede la linea A pog (norma 2+\-2): è indicato IPR (denti grandi).
Il profilo ne guadagnerà perché ridurremo l’eversione labiale superiore mantenendo la buona collocazione labio-dentale inferiore.


Leggendo la discussione emergono la differente  formazione dei partecipanti, il differente approccio, le differenti propensioni ma anche i timori, le abitudini, le influenze. Ciascuno osserva dal suo punto di vista: c’è il funzionalista, il biomeccanico, quello abituato all’uso di alineer, quello che non estrarrebbe neanche sotto minaccia, quello ottimista che vede nel possibile shifting la Soluzione. Di sicuro non c’è giudizio uniforme, di sicuro siamo e agiamo in modo diverso. Diverse scuole, differenti scelte terapeutiche, importanti contraddizioni.

Ma questi siamo noi, questa è la base. È facciamo davvero l’interesse del paziente, agiamo per il suo bene? Perché abbiamo sempre decine di risposte diverse? Eppure ciascuno di noi è sicuro di ciò che dice (il mio pensiero è nelle iniziali G.F. della discussione). Che sia il caso di riflettere? Che sia opportuno che le accademie e i formatori in generale si mettano d’accordo? Oppure non abbiamo soluzione perché la nostra materia naviga nella relatività della non patologia e questa è la spiegazione?

Gianluigi Fiorillo

Nota:

La chat ammette ancora qualche partecipante: chi ne avesse interesse può mandarne richiesta a formazionembt@gmail.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E così le miniscrew si muovono!… (G.Fiorillo)

Forse molti di noi  non lo sapevano, ma le Miniscrew, per definizione considerate inamovibili, possono modificare la propria posizione quando sottoposte a loading. Ovvero possono muoversi nel tessuto osseo come se fossero denti e senza fenomeni flogistici circostanti. Qualche tempo fa alla domanda “Ma i mini-impianti sui quali si applica una forza possono muoversi?” avrei risposto “Assolutamente no, a meno di perimplantite che ne determini il fallimento“… E  invece la letteratura suggerisce la possibilità di movimenti di estrusione e tipping. 

A guardar bene già nel 2004 Liou e coll. su AJO-DO in  Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces? ne parlavano. Leggiamo l’abstract:

Miniscrews have been used in recent years for anchorage in orthodontic treatment. However, it is not clear whether the miniscrews are absolutely stationary or move when force is applied. Sixteen adult patients with miniscrews (diameter = 2 mm, length = 17 mm) as the maxillary anchorage were included in this study. Miniscrews were inserted on the maxillary zygomatic buttress as a direct anchorage for en masse anterior retraction. Nickel-titanium closed-coil springs were placed for the retraction 2 weeks after insertion of the miniscrews. Cephalometric radiographs were taken immediately before force application (T1) and 9 months later (T2). The cephalometric tracings at T1 and T2 were superimposed for the overall best fit on the structures of the maxilla, cranial base, and cranial vault to determine any movement of the miniscrews.(…) On average, the miniscrews tipped forward significantly, by 0.4 mm at the screw head. The miniscrews were extruded and tipped forward (-1.0 to 1.5 mm) in 7 of the 16 patients. Miniscrews are a stable anchorage but do not remain absolutely stationary throughout orthodontic loading. They might move according to the orthodontic loading in some patients. 

Certo si trattava di TADs insolite per lunghezza e posizione, e il campione analizzato era piuttosto ristretto, ma tant’era. Più recente è invece:

Loss of anchorage of miniscrews: A 3-dimensional assessment”  degli egiziani Amr Ragab El-Beialy, Amr Mohamed Abou-El-EzzYehya Ahmed Mostafa pubblicato su AJO-DO nel 2009. E anche qui l’indicazione è netta: Miniscrews were displaced in the direction of orthodontic loading. The displacement was experienced in the movement of the head and tail, and extrusion of the miniscrews. These movements were not correlated with the placement angle or the length of miniscrews in the bone. Le Miniviti osservate in questo caso sono 40 e il loading protratto per 6 mesi. E si muovono!…

Lo stesso argomento è indagato in questo recente articolo interamente scaricabile online: Assessment of stability of orthodontic mini-implants under orthodontic loading: A computed tomography study di Garg, KK e Gupta, M, autori indiani che pubblicano i loro assunti su Indian Journal Dental Research nel 2015. Ebbene il campione in questo caso riguarda 10 pazienti sottoposti a estrazione dei quattro premolari, chiusura degli spazi per arretramento en masse e ancoraggio su miniscrews da 1,3 mm o e 7 mm di lunghezza. La perdita di ancoraggio è valutata con TC dentscan e questi sono i risultati: On average, miniscrews were extruded and tipped forward significantly, by 1 mm at the screw head in the axial plane (Group III) and 0.728 mm in the coronal plane (Group IV). Tail of miniscrews showed average tipping of 0.567 mm in the axial plane (Group I) and 0.486 mm in the paraxial plane (Group V). Least average mobility was shown by screw body of 0.349 mm in the axial plane (Group II). Clinically, no significant mobility was observed.

imageimage

In altre parole, nonostante le miniviti non mostino mobilità clinica, le stesse palesano estrusione e tipping per valori compresi più o meno tra mezzo e 1 mm…

Concludendo, possiamo desumere possiamo desumere i seguenti highlights:

1. Le miniscrews rappresentano un ancoraggio affidabile e sostanzialmente stabile per i movimenti ortodontici ma non rimangono assolutamente ferme.

2. Pur sapendo che i danni possibili alle strutture anatomiche viciniori (radici, nervi, vasi) sono minimi, è importante scegliere aree sicure.

3. Sarebbe il caso di capire con quali modalità cellulari e biochimiche la vite si muove attraverso l’osso! Ovvero se si genera una attività cellulare blasto-clastica simile a quella del movimento dentale ortodontico.

4. Bisognerebbe tener conto di ciò, soprattutto per le applicazioni prolungate (TADs attivamente coinvolte nella biomeccanica per almeno 6 mesi).

5. Sempre meglio usare un accessorio elastimerico (catenella, per es.) per il loading, in modo da comprendere nella attivazione anche la parziale perdita di ancoraggio (questa l’ho sentita e fatta mia da Mauro Cozzani e Antonio Manni al recente Congresso AIDOR).

Gianluigi Fiorillo


1. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces? Liou EJ1, Pai BC, Lin JC. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Jul;126(1):42-7.

2. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. November 2009, Vol.136(5):700–707. Loss of anchorage of miniscrews: A 3-dimensional assessment
Amr Ragab El-BeialyAmr Mohamed Abou-El-EzzYehya Ahmed Mostafa

3. Indian J Dent Res, 2015 vol. 26(3) pp. 237-43. Assessment of stability of orthodontic mini-implants under orthodontic loading: A computed tomography study. Garg, KK; Gupta, M

Home

Corsi

Corticotomie e Miniscrew nel trattamento ortodontico dell’adulto: case report (di Gaetano Turatti)

L’aumento della cultura della prevenzione odontoiatrica ha portato un maggior numero di persone a sottoporsi a trattamento ortodontico in età adulta. Tale opzione terapeutica è oggi possibile in seguito all’evoluzione tecnologica dei dispositivi ortodontici e allo sviluppo di nuove modalità di ancoraggio dentale e scheletrico. Contemporaneamente l’Ortodonzia attuale può contare su una maggiore conoscenza dei meccanismi biologici ossei e dei tessuti parodontali, con la possibilità di ridurre i rischi a carico della dentatura naturale e ottenere risultati clinici predicibili e stabili nel tempo. I vantaggi derivanti da un approccio ortodontico in età adulta sono rappresentati dal poter correggere i difetti occlusali riducendo il ricorso alla protesi, e, da un punto di vista biologico, l’utilizzo di una forza ortodontica leggera e costante costituisce uno stimolo fisiologico per il trofismo dell’osso alveolare e della gengiva. Infine l’allineamento dentario consente una più efficace igiene orale domiciliare al paziente, riducendo così l’incidenza dei fattori causali, quali placca e tartaro, nell’insorgenza della parodontopatia. Soprattutto il miglioramento e la conservazione di un’occlusione dentaria naturale e corretta può rappresentare anche la migliore soluzione estetica per il paziente, riducendo al minimo possibili correzioni da effettuare al termine del trattamento ortodontico. Precedenti report hanno già evidenziato come il trattamento ortodontico possa costituire un’alternativa al trattamento implantare nei casi di perdita o malposizionamento dei molari permanenti inferiori, la condizione più frequentemente riscontrata nel paziente adulto. Scopo del case report è illustrare come l’utilizzo combinato della corticotomia alveolare settoriale e di una biomeccanica originale basata sull’utilizzo di dispositivi ad ancoraggio scheletrico ha consentito la correzione di una malocclusione dentaria complessa in un soggetto adulto.

Caso clinico
FF, paziente maschio di 36 anni, giunge all’osservazione nel maggio 2012 presentando malocclusione dentaria. Riferisce di essere stato sottoposto a trattamento ortodontico estrattivo durante l’adolescenza. Riferisce, inoltre, la pregressa estrazione chirurgica nel 2009 di un secondo molare inferiore sinistro incluso. All’esame obiettivo il paziente presentava morso profondo, linee mediane non coincidenti con deviazione della superiore verso sinistra, relazione di Cl. 3 canina e molare a destra relazione di Cl. 1 canina e di Cl. 3 molare a sinistra, cross bite di 1.5 e di 4.3, brodie tra 2.7 e 3.8, affollamento arcata inferiore, buona condizione dei tessuti parodontali ad eccezione della regione di 3.7 che presentava gli esiti della pregressa estrazione chirurgica e moderata infiammazione dovuta alla difficoltà del mantenimento dell’igiene domiciliare. (Fig.1)

Senza titolo 2.001
fig.1: 3.7 in inclusione ossea; estrazione 3.7; foto inizio trattamento

Il piano di trattamento ha previsto allineamento delle arcate dentarie, la correzione del cross-bite di 1.5 e di 4.3, la distalizzazione di 2.7 con correzione della relazione di brodie 2.7/3.7, l’uprighting chirurgicamente assistito del terzo molare inferiore sinistro, la correzione delle relazioni molari e canine e delle linee mediane. Il piano di trattamento è stato illustrato e accettato dal paziente mediante consenso scritto.
Si é pertanto proceduto all’applicazione di un’apparecchiatura fissa all’arcata superiore per l’allineamento e la correzione della posizione di 2.7. All’arcata inferiore è stata eseguita la corticotomia alveolare segmentaria in regione 3.7, effettuando un lembo a tutto spessore, l’esposizione del piano osseo ed esecuzione di fori di decorticazione unitamente a corticotomia verticale in posizione mesiale alla radice di 3.8. E’ stato applicato un innesto di osso bovino deantigenato nel sito chirurgico e il lembo è stato riposizionato con una sutura a punti staccati. Nello stesso tempo è stata inserita inserita una minivite con slot self-ligating nello spazio interadicolare tra 3.3 e 3.4, posizionata in modo tale che lo slot .022 x .028 fosse parallelo alla superficie occlusale. Nello slot della minivite è stata applicata una leva in tma ad ancoraggio diretto sull’elemento 3.8, con lo scopo di ottenere un movimento di uprighting e distalizzazione (vedi altro post su questo blog). Successivamente è stata inserita una seconda minivite nella zona retromolare per evitare l‘estrusione del molare inferiore causata dal movimento di uprighting (Fig.2).

Senza titolo 2.004
Fig.2: Corticotomia regionale; miniscrew interradicolare e leva TMA; ministero su trigono retromolare.

Ottenuta la correzione della disto-inclinazione di 3.8 è stata rimossa la leva in tma e il trattamento è proseguito con la mesializzazione di 3.8 . Nelle fasi finali del trattamento sono stati utilizzati elatici intermascellari per finalizzare l’intercuspidazione. Al termine del trattamento la contenzione fu effettuata mediante retainer fissi ad entrambe le arcate
Gli obiettivi del piano terapeutico furono raggiunti in 30 mesi di trattamento. L’uprighting e la mesializzazione di 3.8 furono ottenuti ristabilendo così un punto di contatto con 3.6 (Fig. 3-4)

Senza titolo 2.003
Fig.3: Cefalometria
Senza titolo 2.002
Fig.4: Termine trattamento

Conclusioni
Il trattamento ortodontico del paziente adulto è ormai quotidiano nello studio odontoiatrico e, in particolare, nello studio specialistico ortodontico. Il raggiungimento del successo clinico del trattamento richiede particolare attenzione nella selezione del paziente e nella sua continua motivazione, al fine di renderlo attore principale del trattamento ortodontico. L’ortodontista, supportato dall’intero team odontoiatrico, deve conoscere le problematiche e le caratteristiche del soggetto adulto, al fine di poter applicare nel miglior modo possibile le proprie conoscenze biologiche e biomeccaniche.

Gaetano Turatti

Torna alla Home

Corso Hugo Trevisi

Il post è citabile in bibliografia con la seguente dizione:

G.Turatti. Corticotomie e Miniscrew nel trattamento ortodontico dell’adulto: case report. Apr 2017. https://mbteam.co/2017/04/16/lutilizzo-della-corticotomia-e-delle-miniscrew-nel-trattamento-ortodontico-delladulto-case-report-di-gaetano-turatti/

Le foto di tutti i dispositivi handmade sul sito di un Lab targato U.S.

 

Esiste un sito, quello del laboratorio ortodontico qcortho che presenta la più vasta – mai visto nulla di comparabile – galleria di immagini di dispositivi ortodontici handmade. Cliccando su http://www.qcortho.com/appliances/,  si potranno visualizzare centinaia di apparecchi distinti per tipologia:

  • expansion
  • finishing-retention
  • functionals
  • habit
  • herbst
  • holder
  • molar-distallizing-appliances
  • pontics-partials
  • snoring
  • space-maintenance
  • splints

Molto utile per avere una visione d’insieme, per farsi un’idea delle abitudini dei nostri colleghi d’oltreoceano o per mostrare ai pazienti il dispositivo che abbiamo intenzione di applicare…

Di sicuro, va attribuito merito ai proprietari di questo laboratorio e a coloro che ne hanno curato la realizzazione delle immagini.

Gianluigi Fiorillo

La Curva di Spee non esiste

La domanda nasce spontanea: “Perché devo livellare le arcate e appiattire la Curva se la Curva é fisiologica?”. Questo é ciò che non capivo quando, appena laureato, cominciavo a interessarmi di Ortodonzia. La risposta l’aveva già data Andrews nel 1972 quando analizzando i modelli di un notevole numero di non-pazienti normocclusi individuò la sua sesta chiave dell’occlusione ottimale: la curva di Spee flat. Si flat, piatta, non una curva, in altre parole un piano. Ecco così sarebbe più giusto chiamarla: Piano di Spee (1).

Questa caratteristica anatomica venne descritta per la prima volta dallo studioso tedesco Ferdinand Graf von Spee nel 1890 che ebbe la sfortuna di imbeccare crani secchi con denti abrasi; e poiché la malocclusione é di gran lunga più frequente della normocclusione, egli vide solo curve. Da qui la Curva di Spee (2).

imageimage

Da buoni Ortodontisti quali noi tutti siamo dovremmo evitare di usare frasi del tipo “appiattire la curva di Spee” perché fuorviante, e preferire la proclamazione di obiettivi come “ripristinare il corretto Piano di Spee“, oppure semplicemente “livellare le arcate” dimenticandoci dell’antica denominazione. Tanto più che la curva di Spee, o meglio la profondità della curva descritta sul piano sagittale dall’arcata inferiore é un’importante fattore di affollamento che, a seconda degli autori, vale per ogni emiarcata da 1/3 a 1/2 del proprio valore.

Un interessante studio è quello che condusse nel 2006 Steven Marshall che indicava per una curva profonda zero, ovvero un piano in dentizione decidua, che tendeva ad approfondirei fino a 2mm circa in dentizione permanente completa (curvetta…) per poi tornare piano dopo l’eruzione dei secondi molari (3).

Di questo, e di altri argomenti, ci siamo trovati a parlare pochi giorni fa con importanti colleghi in occasione di un corso organizzato presso una Università romana. E la verità é che in cuor nostro, tutti noi sappiamo che la Curva di Spee non esiste, che non é una norma anatomica ma che invece, piuttosto, é un sostanziale segno di dismorfismo (o di patologia). Ovvero per mettere d’accordo tutti, che esiste ma che è molto molto poco evidente.

Gianluigi Fiorillo

1.The six keys of normal occlusion. L.F. Andrews. AJO DO 1972

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3467870/

3. Develpment of Curve of Spee. S.Marshall and others. AJO DO

Hugo Trevisi a Roma a settembre!

Hugo Trevisi sarà a Roma il 22/23 settembre per un Corso sullo stato dell’arte della filosofia MBT. O mas clinico torna in Italia dopo una decina di anni per una due giorni intensa e ricca di contenuti. L’MBTeam è fiero di contribuire al ritorno in Europa di uno dei padri della tecnica più diffusa al mondo nella certezza che si tratterà di una esperienza che i partecipanti non dimenticheranno facilmente.

Gianluigi Fiorillo

imageimage

Scarica la brochure

Come misurare la complessità di un caso: ABO discrepancy index

Non é sempre facile stabilire la complessità di un caso. Un affollamento di grado severo trattato con estrazioni potrebbe infatti essere più semplice da trattare di una prima classe con morso profondo. Così come il giudizio soggettivo del singolo ortodontista potrebbe portare a giudicare in modo molto diverso la stessa malocclusione.

Oltre al più conosciuto Indice di discrepanza di Little, dai più considerato del tutto incompleto, ad aiutarci in termini di obiettivitá é l’American Board of Orthodontics che redige il proprio Indice di Discrepanza. Una corretta attribuzione dello stesso potrebbe essere utile nella catalogazione dei trattamenti, nella gestione e prevenzione delle controversie medico/legali e anche nella formulazione dei preventivi.

L’attribuzione dell’ABO Discrepancy Index avviene assegnando secondo una stadiazione precisa un determinato punteggio a ciascuna caratteristica anatomica di rilievo per la malocclusione. Nelle immagini seguenti, tratte dal sito dell’American Board of Orthodontics, troverete le istruzioni per la determinazione dello score.

Per scaricare il documento originale in .pdf, cliccare sul link sottostante:

Fai clic per accedere a discrepancy_index_scoring_system.pdf

 

Gianluigi Fiorillo

torna alla Home