La fotografia in Ortognatodonzia: parte1. (di A. Gentile)

Marketing e Fotografia Digitale

Viviamo immersi in un mondo che muta rapidamente, grazie anche ai grandi cambiamenti avvenuti nel mondo della comunicazione. Le nuove tecnologie, i social network sono entrati nelle nostre vite modificando, in qualche caso, stili di vita e comportamenti.
Per questo motivo, è necessario adeguare la strategia di comunicazione da utilizzare verso i pazienti in un mondo che cambia. Dalla mia esperienza posso senza dubbio ricavare che il miglior approccio da utilizzare per illustrare ai pazienti le potenzialità dei nostri trattamenti è sicuramente quello di usare le immagini, e per questo abbiamo bisogno di una buona abilità nella fotografia che diventerà il nostro biglietto da visita. Migliorare la comunicazione con il paziente significa aumentare la probabilità di far accettare il piano di cura, permettendoci di valutare molti aspetti clinici “non visibili” direttamente in bocca, ed è dunque più facile valutare i dettagli di ciascuna situazione.
Oggi con la Fotografia Digitale, fotografare è diventato assai più facile ed economico rispetto al passato, ma è bene possedere le conoscenze dei concetti base di fotografia digitale: bisogna sapere, ad esempio, che cosa si intende per esposizione, tempi di scatto, diaframma, sensibilità ISO, messa a fuoco, profondità di campo, bilanciamento del bianco.
Possiamo tranquillamente affermare che le fotografie – la nostra migliore cartella clinica – migliorano molti aspetti della nostra professione e offrono molti vantaggi, a cominciare dalla semplificazione della comunicazione con il team. Il risultato finale sarà un minor numero di incomprensioni, ottimizzazione del tempo e delle risorse.

Concetti base di fotografia
Fotografare significa scrivere con la luce, infatti, parola fotografia deriva da due parole greche: luce (photos) e grafia (graphis).
La fotografia è la tecnica con la quale si produce un’immagine statica e permanente, ottenuta registrando su una superficie fotosensibile (il sensore) i raggi luminosi raccolti da un obbiettivo.
Per fare questo si utilizza la macchina fotografica. Esistono diversi tipi di macchine fotografiche (compatte, bridge, mirrorless, reflex) ma il principio di funzionamento è sempre lo stesso.
Nel caso specifico faremo riferimento alle macchine fotografiche reflex.

LA MACCHINA FOTOGRAFICA
La macchina fotografica reflex è composta dalle seguenti parti:
un corpo macchina ed un piano focale, un obiettivo e le sue lenti, un diaframma posto all’interno dell’obiettivo, un otturatore posto nel corpo macchina, un mirino, un flash (interno o esterno per quelle macchine che non ne sono dotate).

Le macchine fotografiche REFLEX (Single Lens Reflex) sono fotocamere che utilizzano la stessa lente sia per inquadrare che per scattare. Uno specchio riflette, tramite il pentaprisma, l’immagine dall’obiettivo al mirino, quando si preme il pulsante di scatto lo specchio si sposta e l’otturatore si apre esponendo alla luce il sensore. Queste fotocamere possiedono un gran numero di caratteristiche e funzioni, oltre alla capacità (per noi fondamentale) di utilizzare obiettivi intercambiabili e un sistema di gestione del flash tra i più evoluti.

L’ ESPOSIZIONE
L’esposizione è argomento principe della fotografia, rappresenta l’elemento più importante per la buona riuscita di una corretta immagine fotografica. Per avere una buona foto bisogna che sia ben esposta. Per esposizione si intende la quantità di luce che raggiunge il sensore registrando l’immagine.
Per avere una corretta esposizione bisogna far arrivare al sensore la giusta quantità di luce, e si ottiene con il perfetto equilibrio tra sensibilità ISO, apertura del Diaframma e tempo di Otturazione.
Se la quantità di luce che raggiunge il sensore è insufficiente la foto apparirà scura e si dirà “sottoesposta”; se invece la quantità di luce dovesse essere maggiore del necessario la foto apparirà troppo luminosa e si dirà “sovraesposta”.

LA CORRETTA ESPOSIZIONE
La corretta esposizione si ottiene trovando il perfetto equilibrio tra sensibilità ISO, apertura del Diaframma e tempo di Otturazione.

Iniziamo a conoscere l’Otturatore ed il Diaframma: questi sono due meccanismi il cui lavoro simultaneo e complementare determina la quantità di luce complessiva che, passando dall’obbiettivo, raggiunge il sensore.

L’otturatore a tendina è posto nelle fotocamere reflex avanti al sensore. L’otturatore è formato da una apertura coperta da due tendine che, in fase di scatto, si spostano davanti al sensore: la prima si sposta esponendo il sensore alla luce, mentre la seconda va a richiudere l’otturatore allo scadere del tempo di posa precedentemente impostato. Il tempo tra l’apertura e la chiusura è definito tempo di scatto.
Il tempo di scatto (o tempo di esposizione) determina per quanto tempo l’otturatore deve rimanere aperto per consentire alla luce di raggiungere il sensore.

I tempi di otturazione vanno da 30 secondi a 1/8000 di secondo; la scala dei tempi d’esposizione la cui unità di misura è il secondo (s) viene raffigurata in questo modo:
2 – 1 – 1/2 – 1/4 – 1/8 – 1/15 – 1/30 – 1/60 – 1/125 – 1/250 – 1/500 – 1/1000 – 1/2000 (s)
Questo è un riepilogo dei tempi di otturazione maggiormente utilizzati.
Sulla sinistra ritroviamo sempre i tempi di scatto più lunghi, mentre proseguendo sulla scala verso destra abbiamo tempi di scatto sempre più brevi.

Ogni volta che si passa da un tempo di otturazione a quello successivo, o precedente, si dice che si è saliti o scesi di uno STOP (es. se passiamo da 1/60 a 1/125 avremo l’incremento di uno stop); salire o scendere di uno stop vuol dire raddoppiare o dimezzare la quantità di luce che entra, questo proprio perché l’otturatore sarà aperto il doppio del tempo (o chiuso la metà).
Possiamo usare dunque qualsiasi tempo di scatto? Se passare da 1/500 a 1/250 comporterà il doppio di luce in entrata, passare da 1/60 o 1/30 comporterà anche il rischio di avere una foto mossa. Esiste dunque un tempo al di sotto del quale è bene non scendere. È fondamentale ricordare che più lungo sarà il tempo di scatto e maggiore sarà il rischio di avere una foto mossa.
Un tempo di scatto veloce consente di “congelare” l’azione ed è indicato per soggetti in movimento (nella fotografia sportiva si utilizza da 1/500 in su), viceversa un tempo di scatto lento può essere usato per ottenere un effetto creativo accentuando il senso di movimento.
Nella fotografia in generale e nell’odontoiatrica per scongiurare il pericolo di “mosso”, bisogna usare tempi relativamente rapidi (1/100 s, 1/125 s, 1/250 s).
Il tempo di scatto di sicurezza è anche legato alla lunghezza focale dell’ottica utilizzata (Più lunga è l’ottica maggiore sarà il rischio di mosso), generalmente si segue questa relazione: tempo di sicurezza: 1/lunghezza focale in uso. Quindi con un obiettivo di lunghezza focale 50 mm possiamo utilizzare 1/60, mentre con un obiettivo di lunghezza focale pari a 100mm bisognerà utilizzare almeno 1/125.

Il diaframma è posto nell’obiettivo e, a seconda della sua apertura, determina la quantità di luce che raggiunge il sensore nel periodo di tempo entro il quale l’otturatore rimane aperto.
Si presenta come un insieme di lamelle a ventaglio inverso che aprono e chiudono l’apertura del sistema ottico.
La regolazione del diaframma si chiama apertura e ogni obiettivo ha una determinata apertura massima e una minima.
Insieme al tempo di esposizione l’apertura del diaframma determina la quantità di luce che viene fatta transitare attraverso l’obiettivo.
Mentre con il tempo di scatto si otteneva una foto mossa o ferma, l’apertura del diaframma gestisce la profondità di campo.
Nelle fotocamere, il diaframma può essere regolato su diverse aperture, distribuite regolarmente su una scala di intervalli detti numeri f (f/numero) o più semplicemente
diaframmi.
La sequenza dei numeri f comprende i seguenti valori:
f/1 f/1,4 f/2 f/2,8 f/4 f/5,6 f/8 f/11 f/16 f/22 f/32 f/45 f/64
Esattamente come con il tempo, l’intervallo tra i diversi valori del diaframma modifica la quantità di luce di uno stop raddoppiando o dimezzando la quantità di luce che entra.
Più il valore di apertura f è piccolo più il diaframma sarà aperto, (es. f 1,4) più il valore di f è grande più il diaframma sarà chiuso (es. f 22); questo influenzerà la profondità di campo.
Un diaframma aperto è utile quando si vuole dare risalto al soggetto principale isolandolo dallo sfondo (come ad esempio in fotografia di ritratto), mentre un diaframma chiuso è da prediligere quand’è necessario estendere la zona a fuoco il più possibile come in fotografia di paesaggio.

LA PROFONDITÀ DI CAMPO
In fotografia, la profondità di campo è “la distanza davanti e dietro al soggetto fotografato che appare nitida (a fuoco)”.
Il campo nitido è sempre più esteso dietro al soggetto a fuoco che davanti, in media è circa
1/3 avanti e 2/3 dietro il punto di mesa a fuoco.
Come abbiamo già detto la profondità di campo è direttamente influenzata dal diaframma: più sarà chiuso il diaframma e maggiore sarà la profondità di campo.
Ci sono molti fattori che incidono sulla profondità di campo.
1) Lunghezza focale; lunghezza focale maggiore (come i teleobiettivi) hanno una PdC minore, e viceversa.
2) Distanza dal soggetto; a parità di tutto il resto, la profondità di campo di un soggetto lontano risulta maggiore rispetto a quella di un soggetto vicino.
3) Apertura del diaframma; maggiori aperture del diaframma corrispondono a minori PdC, e viceversa.
Quindi la profondità di campo è minore quando il soggetto è molto vicino, con obiettivi di lunga focale (da 70 mm in poi), con diaframmi aperti (2,8 – 5,6…)
La profondità di campo aumenta con la chiusura del diaframma (16 – 22 – 32 …).
La combinazione tempo di esposizione/diaframma regola la giusta quantità di luce per ottenere una fotografia ben esposta.

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Questa immagine mostra gli effetti di diaframma, tempo di posa e immagini ISO
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Esempio di poca profondità di campo con diaframma aperto con effetto sfocato dietro al soggetto messo a fuoco. Diaframma f: 4 lunghezza focale 105 mm

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Esempio pratico di apertura del diaframma su un modello. Con un diaframma più chiuso (f/32) abbiamo più denti a fuoco (dagli incisivi al secondo molare) con un diaframma più aperto (f/4) abbiamo meno denti a fuoco (dagli incisivi al secondo premolare).

Facendo un parallelo con l’occhio umano, mentre l’iride rappresenta il diaframma, la palpebra dà un’idea dell’otturatore.

Manca però ancora un parametro: la sensibilità ISO.
La sensibilità ISO è la sensibilità alla luce del sensore; ogni sensore ha una sua sensibilità nativa che generalmente è tra 100 e 160 ISO. Possiamo però noi aumentare la sensibilità amplificando il segnale in ingresso. In questo modo la stessa quantità di luce sarà “percepita” come doppia (o quadrupla, ecc).
Più alto è il valore ISO, più sensibile è il sensore, quindi maggiore sarà la sua capacità di catturare immagini in ambienti poco illuminati.
La scala dei valori ISO è la seguente: 100, 200, 400, 800, 1600, 3200, 6400.
Come per il tempo e il diaframma anche qui passare da un valore ad un altro raddoppia o dimezza la quantità di luce in ingresso.
L’amplificazione del segnale però comporta un aumento del rumore digitale che porta ad immagini di qualità più bassa. Ogni macchina ha quindi un suo “limite” oltre il quale sarebbe bene non andare.

Ritorniamo al concetto di esposizione
Per esposizione si intende la quantità della luce che attraversa il diaframma nel tempo di apertura dell’otturatore.
L’interazione tempo/diaframma determina la quantità totale di luce che impressiona il sensore: il diaframma (quanta luce).
E il tempo di esposizione (per quanto tempo).

RAPPORTO TRA TEMPO DI SCATTO E DIAFRAMMA
Volendo fare un esempio pratico, pensiamo ad un secchio da riempire di acqua.
Ho due possibili strade da percorrere per riempire il secchio:
Aprire poco il rubinetto lasciandolo aperto per un periodo di tempo maggiore.
Aprire completamente il rubinetto lasciandolo aperto per un minore periodo di tempo.
Nel caso dell’esposizione il rubinetto è rappresentato dal diaframma. Un diaframma chiuso es. f/11 lascerà passare poca luce, mentre un diaframma aperto es. f/5.6 lascerà passare molta più luce. Il periodo di tempo entro cui il rubinetto deve rimanere aperto è invece determinato dal tempo di scatto. Un tempo di scatto rapido es. 1/125s lascerà aperto l’otturatore per un periodo di tempo inferiore, a differenza di un tempo di scatto più lungo es. 1s che lascerà aperto l’otturatore per un periodo di tempo maggiore.
Se volessimo inserire in questo esempio anche l’ISO potremmo dire che l’ISO è la dimensione del secchio. Per tanto se dovessi riempire un secchio più piccolo (la metà di quello precedente) occorrerebbe la metà della luce che si tradurrebbe in un diaframma più chiuso o in tempo più rapido.

La Coppie Diaframma/Otturatore
Dando per costante l’ISO diverse coppie diaframma/otturatore possono dare la stessa
quantità di luce e quindi di esposizione, realizzando la così detta legge della reciprocità.
la terna di valori ISO 100 – diaframma f/5,6 – tempo 1/60 è equivalente alle seguenti:
ISO 100-f/8-1/30
ISO 100-f/4-1/125
ISO 100-f/11-1/15
ISO 100-f/2,8-1/250
ISO 200-f/8-1/60
ISO 200-f/11-1/30
ISO 200-f/4-1/250
ISO 400-f/8-1/125
ISO 400-f/5,6-1/250
ISO 800-f/5,6-1/500
ISO 3200-f/11-1/500
A seconda delle situazioni sceglierò la triade che più mi serve: se fotografassi un evento sportivo potrei utilizzare ISO 800-f/5,6-1/500 oppure ISO 3200-f/11-1/500 nella ritrattistica ISO 100-f/4-1/125, oppure ISO 100-f/2,8-1/250.

L’esposimetro
l’esposimetro è un meccanismo presente nelle fotocamere che ci guida e ci aiuta nella scelta del diaframma, del tempo di scatto e del valore ISO.
Quando la freccetta dell’esposimetro è al centro la luce sarà giusta, se è verso il
meno sarà sottoesposta, se è verso il più sarà sovraesposta (questo sempre secondo l’esposimetro). Quando guardiamo nel mirino vediamo l’esposimetro, l’ISO, il tempo e il diaframma e dobbiamo essere in grado di riconoscere questi tre parametri.

Messa a fuoco
Per scattare una qualsiasi foto è necessaria l’operazione nota come: “messa a Fuoco”.
Questa può essere in Manuale se si è esperti o in Automatica ed consigliata per i meno esperti, facendo però attenzione al punto di messa a fuoco impostato. I moderni sistemi di messa a fuoco permettono l’esclusione del sistema manuale essendo molto affidabili e precisi.

Il flash
Il Flash è una Luce Artificiale che ci occorre per illuminare il soggetto quando la luce disponibile non è sufficiente o se vogliamo modificare quella esistente.
I flash o lampeggiatori automatici possono essere DEDICATI e/o TTL. Sono dedicati quei flash che dialogano con le macchine e possono collaborare nella gestione di una corretta esposizione attraverso sofisticati sistemi TTL (Trough the lens).
Per la fotografia intraorale, è necessaria una sorgente di luce artificiale che permette una illuminazione uniforme dei denti senza ombre ed è per questo che si utilizza sempre il flash.
Il flash può essere incorporato nella fotocamera o esterno a slitta che va posto sulla fotocamera (a torcia) oppure anulare che va posto sull’obbiettivo.
Nella fotografia odontoiatrica useremo il flash anulare o su staffe; questo permette riprese ravvicinate eliminando o attenuando le ombre e restituendo dettagli perfetti.
È fortemente utilizzato in macrofotografia come nel nostro caso.

Le modalità di esposizione.
Le fotocamere hanno quattro fondamentali modalità per effettuare la corretta esposizione. Vanno dal completamente automatico al manuale.
P la modalità Programma. La fotocamera sceglie sia il diaframma che il tempo di scatto;
Tv (S per le fotocamere Nikon) la modalità Priorità di Tempo. Voi scegliete il tempo di scatto e la fotocamera sceglie il diaframma appropriato.
Av (A per le fotocamere Nikon) la modalità Priorità di Diaframma. Si sceglie un diaframma e la fotocamera sceglie il tempo di scatto appropriato.
M la modalità Manuale. Permette di scegliere sia il tempo di scatto che il diaframma. Molto utile quando il flash è la fonte di luce principale come nel nostro caso.

L’istogramma
L’istogramma è lo strumento che ci permette di capire se l’immagine memorizzata ricade nell’intervallo di luminosità tale da essere catturata dal sensore.
Abbiamo detto che fare una fotografia significa impostare i corretti valori di tempo e diaframma sulla nostra fotocamera affinché il nostro soggetto ricada in un intervallo di luminosità che possa essere registrato dal nostro sensore. Tutto ciò che eccederà questi limiti non sarà visibile e verrà rappresentato o come completamente nero o completamente bianco. In questo l’istogramma ci viene in soccorso mostrando i valori di luminosità delle nostre immagini.
Obbiettivi
tipo: angolo di campo, lunghezza focale fisso o zoom;
Com’è fatto un obiettivo all’interno? Ha vari componenti plastiche o metalliche, gli elementi ottici (le lenti), il diaframma e, se è predisposto, anche lo stabilizzatore ed il motorino di messa a fuoco automatica.

Gli Obiettivi
Questi si dividono in due grandi gruppi: ottiche a focale Fissa e Zoom.
Tendenzialmente gli obiettivi ad ottica fissa sono molto più luminosi e hanno spesso una maggiore qualità ma dobbiamo spesso cambiare obiettivo se vogliamo fare inquadrature diverse.
Gli obiettivi zoom ci permettono di regolare entro un certo raggio o “range” l’ingrandimento in maniera fluida e graduale; ci permettono di avvicinarci o allontanarci dal soggetto da fotografare semplicemente ruotando la ghiera dell’obiettivo.
Gli obiettivi si classificano a seconda dell’angolo di visione inquadrato.
Grandangolo: Permette una cattura molto ampia della scena, particolarmente indicati per i panorami, i monumenti e soprattutto i paesaggi. Rientrano in questo range gli obiettivi dai 15mm fino ai 35mm.
Medio-tele: si posiziona a metà strada tra le due tipologie citate prima. In questa famiglia possono rientrare ad esempio gli obiettivi con zoom 24-70mm e i vari obiettivi fissi tra cui il più famoso 50mm che è considerato l’obiettivo cosiddetto “normale” perché si avvicina moltissimo
alla stessa normale apertura visiva dei nostri occhi.
Teleobiettivo: possiede generalmente un ampio range di ingrandimento a partire dai più comuni 70-200mm fino ad arrivare ai vertiginosi super-tele di 1200mm. È utilizzato per inquadrare dettagli lontani.
Altre caratteristiche degli obiettivi
Macro: consente un’inquadratura ravvicinata del soggetto con un rapporto di 1:1 (o superiore).
Fish-eye: letteralmente “occhio di pesce” sono obiettivi che permettono un’inquadratura molto ampia fino a 180 gradi. Generalmente questi particolari obiettivi hanno un range limitato dagli 8 ai 15 mm, consentono un’inquadratura superiore ai grandangoli.

Angolo di campo

cosa scegliere tra grandangolo o tele?
Il “grandangolo” deforma le proporzioni degli oggetti facendo sembrare grandissimi gli oggetti in primo piano e lontanissimi quelli sullo sfondo. (basta pensare alle stanze degli hotel che viste su internet sembrano enormi e poi, una volta arrivati, a stento entra la valigia!); per i ritratti è bene utilizzare lunghezze comprese tra i 70 mm e i 135 mm per una corretta riproduzione delle proporzioni.

Obiettivi macro
Se dobbiamo fotografare oggetti molto piccoli come nel nostro caso i denti o le arcate dentarie ci serve un obiettivo macro. Questi obiettivi sono concepiti per mettere a fuoco a distanze estremamente ravvicinate (da 34 cm all’infinito) ed infatti sono utilizzati per i primi piani estremi.
Ci permettono di fotografare oggetti con rapporto 1:1. Fotografando un oggetto largo 2 cm a 1:1 sarà riprodotto esattamente con le stesse dimensioni sul sensore. Gli obiettivi macro sono anche in grado di mettere a fuoco a distanza ravvicinatissima ma anche lontana, nel nostro caso specifico con un macro 100 mm possiamo fotografare sia le arcate dentarie che il volto del paziente.

I formati digitali: RAW e Jpeg
Le moderne fotocamere reflex digitali ci permettono di registrare due tipi di file: i
file RAW e i JPEG.
Dall’inglese RAW, che significa grezzo, non ancora lavorato, questo termine fa riferimento all’immagine non ancora elaborata proveniente direttamente dal sensore della macchina digitale. Si tratta di un formato di immagini che devono ancora essere sviluppate, in pratica il RAW può essere considerato il negativo del digitale. Al contrario il jpeg è un file elaborato dalla macchina e già pronto
ma come tale non può essere sviluppato con tutte le potenzialità che ha un raw ed inoltre non ha un valore legale in quanto manipolabile.
Il file raw è invece un file di sola scrittura e quindi non manipolabile ed ha valore legale in caso di controversie. Si consiglia sempre di scattare in raw o, se si preferisce, in raw e jpeg contemporaneamente.

I file RAW delle varie marche di fotocamere
CANON -> “.CR2” NIKON -> “.NEF”
SONY -> “.ARW” PENTAX -> “.PEF”
KODAK -> “.DCR” OLYMPUS -> “.ORF”

Il bilanciamento del bianco
Diverse fonti luminose producono luci di colore diverso.
Si dice, in maniera più tecnica che queste luci hanno una diverse temperatura colore.
Queste temperature si misurano in Kelvin (K) e possono variare dai 1000K di una candela ai 7000K che si hanno all’ombra durante una giornata di Sole.
L’occhio umano si adatta automaticamente ai cambiamenti nella temperatura della luce, il sensore della macchina fotografica no, perciò può avere spesso bisogno che il fotografo gli suggerisca quale tipo di luce illumina la scena inquadrata oppure che possa poi modificarlo in fase di sviluppo ma solo agendo sul file raw.

Il bilanciamento del bianco
Bilanciamento del bianco
Dettagli: Temperatura Colore K (Kelvin)
Impostazione di scatto: Per applicare l’impostazione di bilanciamento del bianco usata allo scatto della fotografia.

Auto
Regola automaticamente il bilanciamento del bianco.
Da 3000 K a 7000 K circa.

Nel nostro caso useremo sempre il Flash per tanto la temperatura colore sarà di circa 6000 K, basterà impostare la fotocamera a flash.

l’Archiviazione
Il Salvataggio e l’Archiviazione
“Il mondo della fotografia digitale si divide in quelli che hanno perso le loro foto e quelli che non hanno ancora perso le loro foto”.
Le foto che noi scattiamo vanno salvate su supporti esterni; è bene, prima di cancellare le foto scattate dalla scheda presente nella fotocamera, salvare i file delle foto su più di un supporto (almeno due hard disk). Al fine di un rapido ritrovamento è generalmente consigliato conservare le foto in cartelle che abbiano come riferimento la data e l’evento fotografato per facilitare la ricerca successiva.
Es: “2016_06_25_intervento_sig_Rossi_Mario”

Nella seconda parte saranno trattati gli aspetti clinici e pratici della fotografia in ortognatodonzia ed i settaggi per la fotografia intraorale ed extraorale.

Alberto Gentile

Disinclusione di Canino Superiore vestibolare con Miniscrew (di A.Eliseo e G.Fiorillo)

Parliamo di un caso di inclusione canina vestibolare. Paziente di 14 anni, di sesso femminile, in rapporto di prima classe molare sinistra e seconda classe destra con deviazione delle linee mediane di circa 7 mm. La classe canina non è rilevata vista l’assenza del canino superiore di destra e del canino inferiore di sinistra inclusi. L’ importante affollamento superiore ed inferiore e la necessità di dover recuperare le linee mediane fanno propendere per l’estrazione dei quattro primi premolari.

La prima fase di trattamento prevede il recupero in arcata del canino superiore di sinistra mediante l’inserimento di una miniscrew da 8 mm in sede interradicolare tra primo e secondo premolari inferiore di destra. L’estrazione del primo premolare superiore di sinistra permetterà il corretto posizionamento in direzione distale del canino superiore di destra senza dover ricorrere ad alcun tipo di apparecchitura ortodontica ad eccezione della miniscrew. Il sistema di disinclusione è caratterizzato da un elastico da 3/16” e 4 oz teso dal bottone posizionato sulla superficie vestibolare del 13 alla miniscrew fornita di O-cap per facilitarne l’ancoraggio.

Ottenuto il riposizionamento del canino superiore di destra si procede all’estrazione dei restanti primi premolari e al bandaggio completo delle arcate superiore ed inferiore mediante bracket in ceramica (clarity advanced 3M).

La sequenza di archi adottata è 0,12; 0,16 e 019x 025 Niti con l’esecuzione di laceback attivo a sinistra e un laceback tra canino inferiore di destra e la miniscrew precedentemente inserita nel terzo quadrante. Entrambi i laceback avranno il compito di favorire un riposizionamento distale della corona dei canini interessati, oltre a favorire la correzione della linea mediana inferiore verso destra.

Una volta ottenuto il livellamento e l’allineamento di entrambe le arcate si procede con l’inserimento di archi SS posted 19x 25  superiori ed inferiori e la rimozione della miniscrew presente nel quarto quadrante permettendo così la chiusura completa degli spazi e la rifinitura mediante pieghe di primo ordine. Il debonding si ottiene al 19 mese di trattamento, di cui i primi quattro senza bracket.

Andrea Eliseo, Gianluigi Fiorillo

Corso Teorico Pratico sull’impiego clinico delle Miniscrew ortodontiche

 

 

 

Conoscere e utilizzare le miniscrew: il Corso a Roma alla sua VII edizione

Si terrà ancora a Roma il Corso Teorico Pratico sull’utilizzo clinico delle Miniscrew ortodontiche tenuto da Andrea Eliseo e Gianluigi Fiorillo.  Si tratta della settima edizione di un format consolidato – organizzato in collaborazione con 3M Oral Care  che nel corso di questi anni ha visto la partecipazione di circa un centinaio di colleghi provenienti da tutta Italia. Il Corso é impostato in modo da consentire l’immediata immersione nella “faccenda” clinica, attraverso il ricorso massiccio alla presentazione di casi trattati dai relatori, in cui le biomeccaniche semplici la fanno da padrone. Obiettivo principale della due giorni é superare le barriere emotive che limitano la diffusione e l’utilizzo dei device per ancoraggio scheletrico, dovute ai falsi timori di dover vestire i panni del chirurgo, di ledere strutture anatomiche importanti e di doversi cimentare nella realizzazione di sistemi biomeccanici complessi.

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La parte pratica consentirà altresì ai partecipanti di acquisire la manualità è la sicurezza per poter utilizzare le miniscrew nella propria clinica. Le Ortho Implant verranno provate sui supporti lignei, sui typodont a visione radicolare e sulle mascelle suine. Sui typodont in particolare si proveranno i sistemi per l’intrusione e l’uprighting, due delle situazioni cliniche più frequenti.

I relatori rimarranno a disposizione dei corsisti per discutere e suggerire soluzioni per i loro casi dopo la consegna degli attestati.

 

Lucia Lemma, Sales Manager 3M Oral Care

Low friction e rialzi per correggere classe e affollamento (di G. Fanelli)

Presento il caso di un paziente adulto over 50, in I classe scheletrica, per il quale le classi molare e canina non sono valutabili a causa del grave affollamento dentale superiore e inferiore. Si notano diversi elementi dentali in  ectopia, l’inclinazione linguale degli incisivi centrali superiori (pseudo II classe II divisione) e del blocco incisale inferiore. La forma delle arcate risulta squadrata e le linee mediane centrate.

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Da un punto di vista eziologico, possiamo immaginare che il paziente abbia perduto in maniera disordinata alcuni denti da latte e che questo abbia provocato una rimodellazione dello spazio eruttivo tale per cui gli elementi permanenti sono erotti casualmente in ragione dello spazio, senza fortunatamente determinare inclusioni dentali.

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Fatte queste considerazioni, decido di trattare il paziente con terapia fissa scegliendo un apparecchio auto-legante passivo (SmartClip) a bassa forza di frizione; applico il dispositivo prima sull’arcata superiore con lo scopo di costruirmi un’arcata guida e in seguito monto l’inferiore. Inizio con fili Ni-Ti 0,12 e proseguo lentamente con tutta la sequenza fino allo 0,18; infine metto filo Ni-Ti rettangolare 0,19/0,25 per regolare bene il torque.

Applico l’apparecchio all’arcata inferiore con la stessa successione di archi usata sopra e – dopo aver applicato rialzi sui 7 – inserisco una open coil per ricollocare il 1.5.

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Giunto all’ultima fase di finalizzazione con elastici, dopo 34 mesi, il paziente mi riferisce di essere oltremodo soddisfatto del risultato e di voler togliere l’apparecchio. Mio malgrado sono costretto ad accontentarlo anche perché sono piuttosto sicuro che gli ultimi ritocchi occlusale si sistemeranno da soli nel giro di circa un anno.

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Al momento porta delle mascherine  termostampate per la contenzione mobile notturna.

Gianluigi Fanelli


Commento

Il caso mostrato risulta di notevole interesse non tanto per la gestione degli spazi e il recupero dell’affollamento, quanto per la correzione della classe sul lato destro. È vero, come dice l’autore, che non è possibile stabilire correttamente la classe per l’assenza in arcata di alcuni elementi, ma è pur vero che i primi molari di destra sono in relazione di classe 2. E che la open coil determina la riapertura dello spazio inducendo la distalizzazione del 1.6. Di sicuro favorita dallo sblocco occlusale dovuto ai rialzi, ma – per esperienza – non così facile da ottenere. Il punto è proprio questo. Lo spazio si recupera senza estrazioni perché forma darcata e soprattutto inclinazione originale degli incisivi lo hanno consentito, ma la classe molare no, non è scontato! E allora? Biomeccanica prevedibile, fortuna? Forse l’uso non indicato di elastici precoci alla maniera della ISW di Gualtiero Mandelli? Quali i suggerimenti da trarre da questo caso?

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Gianluigi Fiorillo

 

Sulla necessità di Trattamento Ortodontico (G.Fiorillo)

Leggendo “An A-Z of orthodontics” di Kevin O’Brien pubblicato sul suo Blog nel mese di agosto del 2017, una cosa mi ha colpito molto. Alla lettera N di “Need for orthodontic treatment” si legge: A vague and constantly changing concept. A major problem for funded orthodontic treatment (1). La necessità di trattamento ortodontico è infatti un concetto molto vago, a tratti fumoso, impregnato di condizionamenti, filtrato dalle esigenze professionali di vendita del servizio, costretto nelle maglie della nobiltà della categoria medica della quale facciamo parte.

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Analizzando razionalmente l’argomento possiamo dire che la Malocclusione non è una patologia ma un dismorfismo ovvero una forma diversa dal normale, laddove il concetto di normalità è tuttavia relativo. Molto relativo. Perché se pensiamo che una fetta molto importante della popolazione presenta una classe 2 (tra il 20 e il 25%)(2), perché dobbiamo considerare anormali tutte le classi 2 esponendoci al rischio di affermazioni non oggettive?
È come se dicessimo al paziente maschio adulto italiano che è anormale perché è alto 5 cm meno di 177,8 (3). È il concetto di normalità la base di questa discussione: noi ortodontisti siamo portati a indicare anormalità che non sono tali e a motivare la necessità di trattamento additando come anormale per esempio la classe 2 o un affollamento. Quando il genitore ci chiede perché è opportuno sottoporre il proprio figlio a trattamento (non terapia, si badi) ortodontico, siamo di solito nella difficoltà emotiva di dover dire che la Malocclusione determina problemi posturali (che non siamo in grado di diagnosticare), problemi vaghi alla articolazione temporo-mandibolare (chi l’ha detto?), disturbi della efficienza masticatoria (solo per alcune), patologie parodontali (spesso se non c’è adeguata igiene consensuale), mal di testa (si, diciamo anche questo).
Ebbene, non c’è etica molto spesso nelle nostre affermazioni, sfruttiamo inconsapevolmente la posizione di debolezza del Genitore che per il figlio farebbe tutto. Eppure anche noi dobbiamo “vendere”, perché abbiamo la necessità di far andare avanti i nostri studi professionali, pagare gli stipendi e dare lavoro, guadagnare per noi stessi e i nostri figli e tutto questo reca per parti opposte necessità altrettanto etiche (l’etica dell’imprenditore che fa a botte con l’etica del medico).
Abbiamo pertanto la necessità assoluta di trovare la chiave per affrancarci da questa condizione rispolverando la nobiltà professionale cui facevo prima riferimento. Questa è la vera N di “need” da ricercare! Proviamo ad approndire e a indicare gli ambiti in cui l’opportunità (o indicazione) di trattamento è elevata.


Need n.1: Ortodonzia Intercettiva.
Quella ben condotta, quella necessaria, quella che evita lo sviluppo di malformazioni dento scheletriche, che intercetta i gravi affollamenti e le inclusioni, che attenua la manifestazione fenotipica di genetiche sfavorevoli.

Need n.2: Ortodonzia pro-protesica.
L’ortodonzia inserita nei programmi di riabilitazione protesica o implanto-protesica di bocche compromesse da incuria, odontoiatria pregressa malfatta, traumi, depauperamento tissutale.

Need n.3: Orto-gnatodonzia
L’ortodonzia che fa effettivamente terapia del disordine temporo-mandibolare come nelle Tight Locked Occlusion (le occlusioni bloccate), negli squilibri occlusali, nelle situazioni di rilevante distanza tra occlusione centrica e occlusione abituale (la terminologia può essere diversa, ma ci capiamo…)

Need n.4: Ortodonzia pro-chirurgica
L’ortodonzia che consente la chirurgia ortognatica convenzionale e in regime di surgery first.


E poi, tutto il resto è di difficile giustificazione in termini di necessità, se non vogliamo ricadere nelle situazioni di discutibile etica descritte in precedenza. Ovvero come facciamo ad indicare l’opportunità del trattamento in tutte le situazioni malocclusione che noi sappiamo di poter migliorare ma che dobbiamo inevitabilmente avere la capacità di “vendere”?
Chi come me è genitore e prova a immaginarsi dall’altra parte, ha quale unico parametro di giudizio ciò che vede: ovvero l’estetica. Che etimologicamente significa percezione, capacità di sentire, apprezzare e il genitore vuole proprio vedere, percepire il proprio figlio “bello”, giustificando a se stesso questa volontà con l’idea di migliorare la funzione (una qualsiasi). Quindi di fatto è come se dicessimo loro esattamente ciò che vogliono sentirsi dire, nel momento in cui indichiamo necessità relative o non giustificate sapendo di mentire laddove il genitore stesso mente a se stesso richiedendo funzione e non estetica. Un sostanziale accordo reciproco basato sulla menzogna? Sembrerebbe di si…
L’altra situazione frequente è quella del paziente adulto che richiede (o vorrebbe fare) ortodonzia perché non si piace o semplicemente che vuole inserire delle migliorie nel proprio aspetto (come del resto fa quando si rivolge al medico estetico per esempio). Con la differenza che a volte lo dichiara e che altre volte mente a se stesso giustificandosi con la ricerca di una opportunità funzionale che noi, con una buona dose di ruffianeria, possiamo indicare.
Ma tutto sarebbe più facile (ed etico) se si assegnasse nobiltà e valore all’estetica assegnandole un valore funzionale (la “funzione estetica”) e all’inestetismo il valore del sintomo (o quanto meno del segno…). E quindi la chiave che ci consente di individuare l’ultima “Need” è proprio l’estetica, che ci fa salvare capra e cavoli, diventare etici, non peccare di menzogna e “vendere” servizi professionali. Quindi:


Need n.5: Ortodonzia finalizzata all’Estetica
Di fatto, la gran parte dei trattamenti ortodontici che mettiamo in atto sui pazienti in dentizione permanente, preadolescenti, adolescenti o adulti che siano. E naturalmente l’estetica potrà coincidere nella gran parte dei casi con l’ottenimento delle 6 chiavi, dei principi dell’occlusione protetta; ma potrà anche consentire obiettivi parziali (o realistici, per dirla alla maniera di Kokich) che, pur non ottenendo – per esempio – la correzione di classe, possano garantire l’ottenimento della estetica del sorriso.


Sperando di essermi spiegato e certo di essermi capito da solo, auguro a tutti i colleghi i migliori successi professionali e di conservare nel tempo la voglia di non sentirsi mai arrivati, di mettersi in discussione, di apprezzare i propri errori, di non rifugiarsi nella ruffiana menzogna e di agire sempre nell’interesse dei nostri principali interlocutori: i pazienti.

Gianluigi Fiorillo

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1. http://kevinobrienorthoblog.com/a-z-orthodontics/

2. Dent Res J (Isfahan), 2016 vol. 13(5) pp. 387-395
Prevalence of malocclusion among Iranian children: A systematic review and meta-analysis. Akbari, M; Lankarani, KB; Honarvar, B; Tabrizi, R; Mirhadi, H; Moosazadeh, M

3. https://it.m.wikipedia.org/wiki/Statura

Come usare l’iPhone per le foto in Ortodonzia (G.Fiorillo)

Da tempo è abitudine dei più utilizzare l’iPhone (o in generale lo Smartphone) per effettuare le foto professionali ortodontiche. Certo il termine “professionale” può risultare inappropriato quando la qualità della fotografia è ridotta e – a volte – l’uso del cellulare serve a mascherare una deficienza di strumenti. Ma, fatte queste premesse, se si  riuscisse ad aumentare la definizione e la resa di queste fotocamere, attraverso un corretto utilizzo delle funzioni intrinseche del device, il ricorso ad App adeguate e di accessori specifici, si potrebbe “sdoganarne” l’utilizzo. Vediamo come possiamo fare…

App

Tra quelle presenti su App Store (e su Google Play), degna di nota è Dental Shooting, il cui download non è gratuito, ma di sicuro non costa eccessivamente. L’ App è scaricabile utilizzando il seguente link.

Dental Shooting consente di effettuare foto extraorali ed intraorali facilitate dalla griglia che compare sul display. Le foto possono essere ritoccate in post-produzione, e soprattutto si può produrre immediatamente una presentazione o un PDF da mostrare, inviare o stampare per rendere la prima visita più efficace e “commerciale”. Sul sito www.dentalshooting.com l’interessato potrà trovare altre info su quanto possibile fare. Personalmente l’ho trovata molto efficace, anche se migliorabile. Per esempio, sarebbe meglio se la griglia rimanesse visibile anche durante lo scatto e non solo prima dello stesso.

Accessori per l’impugnatura 

Uno dei problemi dello Smartphone o dell’iPhone è l’impugnatura. Non è facile tenere  con due dita il telefono e con il terzo toccare il cerchio rosso dello shoot. È la difficoltà permane anche se si utilizza il tasto collocato su uno dei lati. Molto comodo è il ricorso ad un bastone per selfie come per esempio il CliqueFie Selfie Stick, in vendita negli Apple Store, da usare senza allungare l’asta telescopica e avvalendosi del remote control in dotazione.

In alternativa è possibile utilizzare, a condizione che se ne faccia anche un utilizzo per altro , un Gimbal che – per chi non lo sapesse, è uno strumento fornito di stabilizzatore motorizzato che consente di effettuare riprese video senza le tipiche oscillazioni delle riprese manuali. Utilizzato in modalità lock diventa un manico solido e comodo con pulsante per lo scatto in posizione facile per il pollice. I gimbal si collegano in bluetooth o stabilendo con il cellulare una connessione Wi-Fi locale. Tra quelli visti (e acquistato) consiglio il Fey Yu SPG C che risulta essere molto solido e versatile.

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Ovviamente non è l’unico strumento di questo tipo. Da segnalare anche il gimbal DJI. I costi dei gimbal meno evoluti ai quali faccio riferimento oscillano tra i 100 e i 150 euro.

Flash

Se tuttavia volessimo aggiungere un flash avremmo qualche problema. Con un bastone per selfie o un gimbal, la cosa più semplice che si  può fare è aggiungere direttamente sul cellulare un flash (o due) a led fornito di clip. Per esempio il “BlueBeach Clip Faretto LED per fotocamera cellulare” acquistabile a meno di 10 euro su Amazon, che vediamo nelle foto sottostanti.

Il rischio è tuttavia di creare zone d’ombra nelle foto intraorali. Un flash utile e rintracciabile su amazon ad un costo irrisorio è un anulare pinzabile intorno all’obiettivo: “Mindkoo Selfie Luce Anello Flash Macro Ring Light Portatile LED Esterno (nome lunghissimo, sigh) supplementare di Illuminazione Notturna con 3 Livelli di Luminosità per iPhone Samsung HTC Nokia iPad LG Motorola e Altri Smartphone”. Al costo di soli 6 euro fornisce una luce diffusa utile a superare il problema ombre del flash monodirezionale della fotocamera.

Interessante, inoltre, è quanto scrive Davide Roccato sul blog Italianeography.com a proposito di flash per Smartphone e di quelli che considera i migliori otto presenti sul mercato.

Combi

Anziché utilizzare il bastone per il selfie, è possibile scegliere la combinazione di un Ulanzi, definito “Supporto Universale per Treppiedi per Smartphone, Adattatore per Treppiedi Ulanzi di Selfie Stick per iPhone 7 Plus Samsung Nexus”, abbinato ad un treppiedi/manico (per esempio il treppiedi Manfrotto o della stessa Ulanzi) e ad un’asta per accessori sulla quale applicare un flash.

IMG_1400Osssrvando la figura è facile immaginare come si possa corredare l’accessorio con il flash supplementare che, se collocato da parte opposta rispetto al flash integrato nel cellulare contribuisce a rendere l’illuminazione uniforme. È tuttavia possibile immaginare un sistema a doppio flash (doppia fonte luminosa accessoria laterale) se si sceglie un altro accessorio Ulanzi che consente di montare anche un manico (per esempio un treppiedi chiuso) e di fissare in posizione intermedia l’iPhone (o lo smartphone). L’accessorio si  chiama “Andoer Ulanzi Handheld Smartphone Stabilizzatore della Staffa”, costa circa 20 euro e lo vediamo nelle immagini sottostanti.

I flash led abbinabili a questi sistemi devono essere forniti di vite o slitta per il fissaggio, e non di clip, quindi diversi da quelli descritti in precedenza. Per esempio il Flash Andoer 126 LED 10W 960LM Dimmerabile utilizzabile anche su fotocamera reflex o su videocamera è acquistabile a circa 30€ (ne servono due).

Lenti Macro

La funzione Macro sul l’iPhone è svolta dal secondo obiettivo da 57mm che si attiva cliccando su 2X. È opportuno fare attenzione perché le zoommate intermedie 1X/2X attivano l’elaborazione digitale dell’immagine e allo stesso modo quando si va oltre il 2X. Una ghiera suggerisce la possibilità di scattare fino a 10X, ma lo zoom è digitale e ciò fa perdere definizione. Quindi sempre 2X e avvicinamento del cellulare mantenendo una buona luminosità (né ombre, né luce eccessiva). Tuttavia esistono macro lens aggiuntive applicabili sull’obiettivo, la cui resa tuttavia è da verificare. Per esempio il Mactrem, obiettivo Macro da 12,5X venduto insieme ad un grandangolo su Amazon a meno di 20 euro.

Ovviamente non si tratta del miglior macro abbinabili, perché anche i maggiori produttori di lenti e di strumenti ottici si sono resi sensibili alla richiesta. Tra questi, Zeiss che produce un fantastico e costoso obiettivo Macro 40/80 (ZEISS Vario-Proxar) le cui caratteristiche possono essere scoperte per esempio su questo video YouTube e di cui si parla sul sito Exolens azienda che lo produce in partnership. Il costo di questo obiettivo si aggira intorno ai 200 dollari e riguarda i modelli 6, 6 plus e 7.

Per gli iPhone 7, il 7 plus, l’8, l’8 plus e l’X esiste però il prodotto giusto: la lente Macro di Moment che ingrandisce a 10x e si vende in abbinamento ad una cover rigida con attacco a incastro per l’obiettivo. Ciò consente di non cambiare obiettivo al cambio di cellulare, ma di sostituire solo il case. I costi sono pari a 90 e 30 euro circa rispettivamente per obiettivo e cover di sostegno. Di seguito il link per info e acquisto: https://www.shopmoment.com/shop/new-macro-lens

Concludendo possiamo dire che l’argomento è aperto, che ancora non siamo al top, che alcuni Smartphone (i SAMSUNG per esempio) offrono una resa migliore rispetto agli iPhone, che alcuni accessori sono di qualità non eccelsa ma che ne esistono altri molto più qualitativi che forniscono risultati professionalmente adeguati. E inoltre che la facilità di impiego, l’immediatezza del rilievo fotografico, la possibilità di condivisione immediata (con i pazienti o con i colleghi), indurranno gli ortodontisti e gli odontoiatri in generale, a documentare i propri casi anche con questa metodica. Quando si dice che col cellulare ormai facciamo tutto…

Gianluigi Fiorillo

Una rara trasposizione deciduo/permanente (di G.Fiorillo e F.Zullo)

La trasposizione dentale è una anomalia di posizione relativamente frequente che riguarda più spesso l’arcata superiore senza differenza tra sessi. La prevalenza è pari allo 0.33% secondo una metanalisi del 2010 di Papadopulos (1), che nelle conclusioni del lavoro afferma:
Tooth transposition is a rare phenomenon that affects various populations, including across genders, in a similar manner. Some maxillary predisposition exists, and its unilateral occurrence is higher than that of bilateral.
Secondo un più recente lavoro di Giuseppina Laganà (ortodontista romana della Scuola di Tor Vergata diretta da Paola Cozza), la prevalenza nel popolazione è invece più alta raggiungendo l’1,4% (2).

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Nell’ordine: % sul totale, % 8ys old, %9ys old, %10ys old, %11ys old

La trasposizione più frequente è quella tra canino e primo premolare superiore, mentre le altre si assimilano alle inclusioni (non potendo il dente trasposto collocarsi in arcata) o ad agenesie nelle adiacenze.
Sta di fatto che trovare in letteratura una trasposizione “strana” come quella individuata da Flavia Zullo e proposta in questo post più avanti, è veramente impossibile: in una relativamente ben approfondita ricerca su PubMed on Tap, l’unica cosa che siamo riusciti a trovare di strano è la trasposizione canino/primo molare superiori in un caso di agenesia di quest’ultimo (3).

Nulla però si trova se cerchiamo dental trasposition, deciduos tooth e permanent. Perché proprio di questo si tratta! Flavia Zullo è riuscita nell’impresa di trovare un paziente con la trasposizione tra un secondo molare deciduo inferiore e la gemma del secondo premolare in una anomalia di posizione verticale: cioè con il permanente in via di sviluppo – in fase B di maturazione secondo le tabelle di Demirjian – collocato coronalmente al deciduo incluso.

Il problema è cosa fare, perché non solo non ci sono riferimenti in letteratura ma anche suggerimenti clinici sul da farsi.

In questo caso interviene il modus operandi dettato dall’esperienza propria o legata al confronto dialettico con i colleghi, ovvero ci si muove con il conforto scientifico di chi No colloca alla base della piramide EBM.

La foto, postata sul nostro gruppo WhatsApp, ha generato interesse e commenti molto validi che riporto qui di seguito.

G. Valutare la possibilità che ci sia l’agenesia di 3.5 e la gemma possa essere un odontoma. Indicazione all’estrazione chirurgica del deciduo.

C. Flavia buongiorno a me è capitata esattamente la stessa cosa agenesia del premolare inclusione del deciduo e formazione cistica…è stata effettuata una decompressione della cisti controlli rx a distanza…dopo circa sei mesi c è stata L eruzione spontanea del deciduo…caso di un anno fa..ovviamente ho cercato di riassumere quanto fatto

G. Qualora si trattasse della gemma di un premolare, immaginare di estrarre il deciduo con radici così lunghe sarebbe molto demolitivo e non semplice da sopportare per una bimba. Al contrario, se fosse un odontoma (a guardarlo bene però, mi convinco sempre di più che sia un dente), l’estrazione dello stesso potrebbe consentire al deciduo di andare in occlusione e di essere conservato a lungo. Ma non ne saremmo sicuri…
L’altra possibilità è non far nulla, se non applicare un arco linguale per mantenere lo spazio quando i sesti saranno erotti.
Osservando bene, tra l’altro, No nota compressione a carico della gemma del primo premolare che risulta un po’ mesializzata.

G. Potrebbe trattarsi di un sovrannumerario in presenza di agenesia: Diagnosi democristiana. Concordo su arco saldato e rischio a carico del primo premolare. Non credo nella decompressione per forma delle radici. La chirurgia così invasiva a 6 anni non può escludere complicazioni al nn mandibolare fino alla frattura patologica (buco enorme in mandibola piccola). In un caso analogo (stesso deciduo reintruso) di qualche anno fa ho visto dislocare il secondo premolare sotto la radice mesiale del sesto.

M. Salve a tutti. Essendo stato introdotto da poco nel gruppo, questo è il mio primo post. A mio parere la lesione simil cistica sembra avere le caratteristiche della gemma del permanente. Per escludere altre patologie in dg differenziale, proporrei cone -beam con valutazione 3d del solo distretto interesaato, per motivi connessi ad un minor assorbimento di radiazioni. Da evitare x lo stesso motivo Dentascan: eccessive radiazioni. Se la dg confermasse Gemma permanente, direi molto molto difficile il recupero di quest’ultima; prendere quindi in considerazione il recupero del deciduo.

Queste sono solo alcuni dei commenti postati e l’indicazione che se ne è desunta è che, probabilmente, la miglior cosa è:

  1. Attendere
  2. Applicare Mantenitore di spazio
  3. Germectomia 35
  4. Attesa eruzione deciduo
  5. Comservazione deciduo a lungo termine

Gianluigi Fiorillo, Flavia Zullo


Angle Orthod, 2010 vol. 80(2) pp. 275-85
Prevalence of tooth transposition. A meta-analysis
Papadopoulos, MA; Chatzoudi, M; Kaklamanos, EG

La due giorni di Trevisi a Roma (F.Pistacchio)

A qualche giorno di distanza dalla venuta di Hugo Trevisi a Roma, vorrei trasferire ai colleghi MBTeamers e non, che sono mancati, quanto in me ha sedimentato della sua relazione.
La due giorni brasiliana organizzata da Gianluigi Fiorillo e Giovanni Lopez in casa 3M è vertita sul protocollo della tecnica SW più diffusa al mondo, dalla storia comune dei tre ideatori sino a contributi personali e più recenti del relatore.


“O mas clinico”, tra un case report e l’altro ha rispolverato i fondamentali del protocollo diagnostico e di impostazione terapeutica, mai cambiati per nessuno dei tre maestri, e troppo spesso da noi sacrificati.
La clinica di Trevisi e dei suoi allievi worldwide si avvale di un software-piattaforma di interscambio dove digitalizzare i casi ma studiarli à l’ancienne e dopo analisi cefalometrica, VTO e space analysis, pianificare il trattamento a partire dalla posizione incisale.
Non è cambiata l’indicazione alla scelta estrattiva- frequente nei casi presentati, forse per input didattico o substrato etnico della pazientela – dettata dal consueto protocollo diagnostico e non influenzata dalla voga self ligation.
Su questo tema, dal primo e più grande utilizzatore degli Smartclip, è roboante la negazione di sostanziali benefici a proposito di claim dogmatici e la predilezione per il controllo del gemellare in determinate situazioni.
Hugo ha sorpreso molti di noi estraendo i quinti in una prima classe con biprotrusione, spiegandoci come scelga questa strategia per lasciare le tracce del tipo facciale, correggendolo con rispetto.
Note di squisita tecnica sono seguite allo sciorinamento della prescrizione e della sua versatilità, più volte descritta nel nostro blog, pur con dei distinguo.
Il posizionamento dei bracket segue la storica tabella, pur senza affidarsi all’asse facciale della corona clinica bensì i margini incisali o la linea congiungente le creste marginali nei latero-posteriori.
La risposta ad una domanda sul montaggio secondo Pitts, pur non citato, è stato un sonoro: “Não o faço”, privilegiando la corretta espressione delle informazioni, con la prossimità al centro della corona, rispetto ad una deroga ai delta di posizionamento funzionale alla macroestetica, peraltro ottenuta nei casi mostrati, belli per i sorrisi ampi, privi di buccal corridors, senza ricorso a forme d’arcata espanse, destabilizzanti secondo chi persevera con le tre archform e successiva customizzazione.
Tornando ai fondamentali, il bend back, lasso se non assente, è strumento di comodo più che di controllo per il nostro, che anzi ammonisce riguardo la rotazione del molare coinvolto, mentre il tie back passivo è più spesso sostituito da un lace back a solidarizzare l’arcata lasciando esprimere la prescrizione sul pieno spessore SS prima di chiudere gli spazi con il tie back attivo. Sono stati mostrati i modi di eseguirlo di ciascuno dei tre autori: Hugo fa partire la legatura dai molari andando a legare all’ arco il premolare intrecciandosi un paio di mm prima e dopo di esso per poi pescare il gancio, posted o crimped.
Nei casi estrattivi privi di affollamento l’exodonzia avviene ad arcate preparate, per partire subito con la chiusura spazi a cresta conservata (scegliamo Tq 0 sui canini!); mentre l’idea dello slicing mesiale e delle estrazioni precoci controllate da lace back in presenza di affolamento restano accettate, un certo diniego (“Não o faço!”) è trasparito sulla tecnica sezionale proposta per l’ estrazione dei quinti dai suoi vecchi sodali.
Il finishing si avvale di archi braided 19×25 su cui inserire pieghe di step, a cui è sovente preferito un rebonding: lo spessore dell’arco garantisce il Torque mentre la manifattura consente i movimenti suggeriti dagli elastici, sino al debonding dell’arcata superiore, messa in contenzione con Hawley (per i primi sei mesi full time!) ed eventuale splintaggio con l’ arcata inferiore ancora affidata al braided, a perfezionare il settling prima della retention con splint intercanino, talora modellato in aus 0,20 con anse a consentire il flossing.
I casi si chiudono con il controllo dei movimenti funzionali di guida canina, raramente di gruppo, e sfioramento dei centrali superiori con i 4 antagonisti in protrusiva, ed eventuale uso di ameloplastica selettiva di eventuali interferenze.
ll corso non ha avuto una sessione sulle miniscrew, tuttavia di uso frequente nei casi mostrati – una differenza solo di strumento della cronaca rispetto alla storia della rigorosa preparazione di ancoraggio MBT, ad affiancare l’uso di mezzi extraorali o intraorali come BTP e AL, e montaggio strategico dei secondi molari.
Secondi molari…molti di noi hanno voluto sentire Trevisi per capire quando è una opzione estrarli, ed hanno trovato la risposta nei casi di posterior crowding con ottavo con morfologia e timing compatibili a un riposizionamento, in prima classe con biprotusione, risolta con un poker di settimi, seconda con estrazione dei superiori e distalizzazione ( monolaterale nella II classe subdivisione), con ausilio di miniscrew + tie back su sliding jig, sino all’estrazione dei settimi inferiori nei casi di terza border-line.
Il confine della indicazione ortognatica di Trevisi è parso rigoroso e poco incline a compromessi, mostrando una casistica combinata variante da un severissimo open bite con collasso della premaxilla sino ad un caso che altri avrebbero preferito compensare, focalizzandosi suI dialogo con il chirurgo per una scelta comune del tipo di intervento e una preparazione funzionale( ad esempio in un open bite scheletrico, la divergenza fra le radici di laterale e canino a consentire una osteotomia).
Muito Obrigado Hugo; mentre è ad MBTeam che diciamo grazie, apprestandoci al prossimo, nostro, evento.

Francesco Pistacchio

Chiudere con poco uno spazio estrattivo

La chiusura degli spazi estrattivi in tecnica (o filosofia MBT) avviene in buona parte durante la risoluzione dell’affollamento grazie al ricorso al Lace Back e si completa con il sistema Tie Back/Posted. Volendo utilizzare un regime minimally invasive, e riferendoci soprattutto all’arcata inferiore, possiamo ricorrere innanzitutto al driftodontics. Fatta l’estrazione, infatti, si ottiene – in misura diversa a seconda del soggetto, della anatomia, delle funzioni – una certa chiusura dello spazio. A questo punto, ispirandosi a quanto proposto da Bennett e Mc Laughlin a proposito della estrazione dei secondi premolari, possiamo mettere in atto una sorta di pre-ortodonzia (o ortodonzia minima) ricorrendo ad un bracketing esclusivo dei denti adiacenti allo spazio.

Per esempio in caso di estrazione di un primo premolare inferiore, possiamo applicare bracket su canino e secondo premolare, due bottoncini sulle superfici linguali degli stessi denti, un sezionale 019/025 NiTi SE e catenella a passo lungo su entrambi i versanti.

L’effetto è che lo spazio si chiude progressivamente con un buon controllo radicolare come mostrato nelle immagini che seguono.La differenza rispetto al sistema Bennett/Mc Laughlin proposto per la chiusura degli spazi dei quinti, è che in questo caso non viene incluso il molare e che il lace back è sostituito dalla elastic chain leggera.

A questo punto, è possibile fondare l’intera arcata e senza difficoltà completare l’allineamento. Il paziente non ha risentito della presenza dell’intero dispositivo e noi ci siamo limitati a sostituire gli elastomeri. Si noti come l’atteggiamento minimally invasive sia completato dall’utilizzo di bracket in ceramica (Clarity Advanced TM).

Gianluigi Fiorillo

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Corso Hugo Trevisi

Fare previsione di inclusione canina: suggerimenti da letteratura (di A. Esposito)

La scoperta di un canino incluso può rappresentare una vera e propria sfida per l’ortodontista. La diagnosi precoce di dislocamento del canino e l’utilizzo di indici predittivi rilevati clinicamente e radiograficamente ci può essere di aiuto per mettere in evidenza un canino malposizionato e prevenirne la sua eventuale futura inclusione e può facilitare il trattamento chirurgico-ortodontico in caso di debba procedere alla sua disinclusione.
Clinicamente dovremmo sospettare di essere in presenza di un’anomalia della posizione intraossea del canino quando (1,2):
1. persistenza in arcata del canino deciduo oltre i 14/15 anni di età.
2. assenza della bozza canina sul lato vestibolare intorno ai 9/10 anni di età.
3. presenza della bozza a livello palatale.
4. contrazione dell’arcata mascellare +/- affollamento.
5.  anomalie di forma o dimensioni a carico degli incisivi.
6. compresenza di altre anomalie dentarie (infraocclusione dei molaretti decidui, eruzione ectopica del primo molare etc).

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Il riscontro di uno o più segni clinici suggerisce la necessità di una accurata indagine radiografica. L’Rx Ortopanoramica, l’Rx Telecranio in proiezione Latero-Laterale e Postero-Anteriore e la CBCT , sono tutti esami utili per fare diagnosi di inclusione e consentono di valutare i rapporti anatomici dell’elemento incluso con gli elementi dentari adiacenti,le strutture anatomiche contigue e la presenza di eventuali ostacoli all’eruzione.
In particolare sull’Ortopantomografia, la Teleradiografia in proiezione Latero-Laterale e Postero-Anteriore potremmo utilizzare degli “indici radiografici predittivi” l’inclusione del canino.

ORTOPANTOMOGRAFIA
Rappresenta l’esame radiografico di scelta iniziale in quanto fornisce una visione di insieme delle arcate. Come suggerito da Ericson e Kurol (1988) possiamo valutare:

-Angolo α (maggiore è tale angolo maggiore è la probabilità di inclusione)
-Distanza d (maggiore è la distanza maggiore è la probabilità di inclusione)
-Settore di sovrapposizione s (quanto più la cuspide del canino è spostata mesialmente verso i settori 3,4 e 5 tanto più è probabile l’inclusione).
Baccetti(4) per semplificare la lettura del settore s di sovrapposizione proposto da Ericson e Kurol ha ridotto i settori in cui si trova la cuspide del canino da 5 a 3.

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Lindauer (1992) propone di utilizzare come indice predittivo di inclusione la localizzazione della cuspide del canino rispetto alla radice dell’incisivo laterale permanente erotto, durante il periodo di dentizione mista. Più la cuspide del canino è mesio-inclinata rispetto all’asse lungo dell’incisivo e spostata verso i settori III e IV maggiori sono le probabilità di inclusione.

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Possiamo poi valutare, come suggerito da uno studio di Kanavakis pubblicato su Prog Orthod nel 2015, l’angolazione della radice rispetto alla propria corona dell’incisivo laterale permanente erotto. In tale studio si è messo in evidenza come sia probabile un impattamento palatale del canino permanente quando la radice dell’incisivo laterale permanente adiacente è mesioinclinata rispetto all’asse lungo della propria corona.

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TELERADIOGRAFIA IN PROIEZIONE LATERO-LATERALE
Fornisce una rappresentazione del profilo del cranio e ci consente di stabilire la direzione di eruzione verticale del canino e l’altezza della cuspide del canino non erotto rispetto al piano occlusale. Sulla Tele Rx L-L possiamo utilizzare come suggerito da Orton e coll.(1995) l’angolo formato tra l’asse lungo del canino non erotto e la perpendicolare al piano di Francoforte.
Valori :
Intorno ai 10° sono considerati nella norma
Tra 15° e 25° indicano un canino malposizionato ed un aumento della possibilità di trattamento ortodontico
Oltre i 45° è opportuno formulare delle riserve circa la possibilità di trattamento

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Studi di Ali e coll (2014) (https://mbteam.co/2016/05/27/canino-incluso-e-bridging-della-sella-turcicauna-relazione-frequente/), confermati poi da Ghadimi e coll ( Mar 2017) e da Sfondrini e coll (Apr 2017) , mettono in evidenza, partendo dal presupposto che la sella turcica e gli elementi dentali hanno stessa origine embriologica, come vi sia una stretta correlazione tra il Bridging della sella turcica (calcificazione ossea dei processi interclinoidei totale o parziale) e malposizionamento del canino mascellare. Ghadimi(5) oltre alla presenza del Bridging ha evidenziato come il dislocamento del canino mascellare si accompagni anche alla presenza del “ponticulus posticus”(ponte osseo totale o parziale) sull’atlante (prima vertebra cervicale) nel 42,9% dei casi nel gruppo pazienti rispetto al 18,7% del gruppo controllo. Quindi il bridging della sella turcica o la presenza del ponticulus posticus rilevati sulla Latero-Laterale possono essere considerati un ulteriore parametro diagnostico per confermare lo stato di canino impattato.

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TELERADIOGRAFIA IN PROIEZIONE POSTERO-ANTERIORE
Ci consente di ottenere informazioni relative alla componente trasversale del mascellare superiore, alla posizione latero-mesiale dei canini e alla loro angolazione. Sambataro e coll (2005) hanno svolto uno studio per identificare le caratteristiche dento-scheletriche in dentizione mista precoce su un campione di 43 soggetti ( 8aa ± 5mm) rilevate su Rx Telecranio in proiezione P-A da utilizzare come variabili predittive. Sono state valutate la distanza tra il centro della corona del canino e il piano sagittale mediano, e la distanza tra il processo giugale e il piano sagittale mediano. L’analisi dei risultati ha evidenziato che più le corone sono vicine al piano sagittale mediano maggiore e il rischio di inclusione. Inoltre come indice predittivo si è visto che quando la distanza tra la corona del canino e il piano sagittale mediano è inferiore al 40% della distanza che intercorre tra il processo giugale e il piano sagittale mediano si ha prognosi di inclusione del canino.

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Valutati tali indici predittivi sulle radiografie 2D (Opt,L-L,P-A) e diagnosticato il malposizionamento del canino mascellare un’indagine radiografica 3D come la CBCT ci consentirà di stabilire l’esatta posizione del canino all’interno della compagine ossea, i rapporti con gli elementi dentali vicini, le strutture anatomiche, la presenza di eventuali riassorbimenti a carico degli incisivi contigui o la presenza di ostacoli quali cisti, neoformazioni o altro (Rossini G. Ann Stomatol 2012;3:14-8).

Antonio Esposito

Bibliografia

1.Baccetti T. A controlled study of associated dental anomalies. Angle Orthod 1998;68:267-74
2.Erikson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol.1986;14:112-6
3. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraxtion of the primary canines.Eur J Orthod 1988;10:283-95
4. Baccetti T. e coll. Orthodontic treatment of impacted maxillary canines:An appraisal of prognostic factors. Prog Orthod 2007;8:6-15
5. Haji Ghadimi M, Amini F, Hamedi S, Rakhshan V. Association amoung sella turcica bridging, atlas arcuate foramen (ponticulus posticus) development, atlas posterior arch deficiency, and the occurrence of palatally displaced canine impaction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017 Mar;151(3):513-520

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