Ortodonzia rigenerativa: intervista a Federico Brugnami

Federico, tu sei uno dei massimi esperti sulla corticotomia. Ritieni che la velocizzazione del movimento ortodontico sia il principale obiettivo della metodica?
In effetti, quando verso la fine del 2010 la Wiley Blackwell ci chiese di scrivere il primo libro interamente dedicato alla corticotomia, lo considerammo un bel riconoscimento a livello mondiale del nostro lavoro sull’argomento. Ma ti ringrazio soprattutto perché mi dai l’occasione per approfondire e chiarire alcuni concetti estremamente importanti. La corticotomia (termine che lascia aperto purtroppo a molte interpretazioni a livello chirurgico) ha dimostrato di poter accelerare il movimento ortodontico e di modificare il differenziale di ancoraggio. Non è in grado però di modificare e accrescere l’osso alveolare ( espansione delle basi ossee) e proteggere il parodonto da potenziali effetti negativi durante il movimento stesso. Questo si può solo ottenere abbinando alla corticotomia delle tecniche rigenerative. E’ per questo che noi preferiamo parlare ( e consigliare ai nostri colleghi ortodontisti e ai loro pazienti) di Ortodonzia Rigenerativa o PAOO (Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics).

Personalmente ritengo che la velocità risieda soprattutto nella precisione e nella efficienza dell’ortodontista e che il vero challenge stia nella protezione del movimento. Concordi?
Assolutamente si. Nessuno strumento, neanche quello chirurgico, si può sostituire alle capacità del clinico ortodontista, che parte dalla diagnosi e dalla corretta scelta dei presidi terapeutici da utilizzare nel raggiungimento dell’obiettivo in maniera efficace ed efficiente. E’ per questo che il nostro libro si intitola “Orthodontically Driven Corticomy”, proprio per enfatizzare il ruolo principale dell’ortodontista che guida e detta i tempi, anche di un eventuale utilizzo di ausili chirurgici per aumentare l’efficienza ma soprattutto per ampliare i limiti di un trattamento ortodontico sicuro.
Abbiamo infatti aggiunto nel sottotitolo: “Tissue engineering to enhance Orthodontic and Multi-disciplinary Treatment”. Questo significa che con il superamento della semplice corticotomia e con il passaggio all’Ortodonzia Rigenerativa, siamo in grado di modificare e accrescere i tessuti alveolari e parodontali durante e nonostante il movimento ortodontico, anche in movimenti espansivi, ossia in direzione centrifuga rispetto all’originale processo alveolare.

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Quali sono quindi le reali indicazioni e i vantaggi dell’ortodonzia Rigenerativa?
L’incidenza di effetti collaterali negativi nei pazienti sottoposti a terapia ortodontica è stata spesso al centro di confronto e discussione tra i diversi specialisti. Mentre da un lato la letteratura , fino a poco tempo fa, aveva dimostrato un’assenza di correlazione, dall’altro la percezione clinica poteva portare a manifestare qualche dubbio, soprattutto in chi è abituato a trattare pazienti adulti. L’avvento della radiologia tridimensionale a basse radiazioni (CBCT) e studi più recenti basati sull’interpretazione e confronto delle immagini 3D prima e dopo il trattamento ha permesso di evidenziare diversi fattori che non possono essere ignorati dal moderno ortodontista: 1) l’alta incidenza di fenestrazioni e deiscenze, ossia di deficit a livello alveolare anche prima del trattamento; 2) la valutazione dell’entità del riassorbimento osseo dopo il trattamento ortodontico, soprattutto nei movimenti al di fuori dell’anatomia alveolare originaria.
Tutto questo ci ha fatto comprendere la necessità di prevedere la posizione radicolare al termine della terapia nelle tre dimensioni dello spazio in relazione all’anatomia alveolare. Se la previsione è sfavorevole, ossia se le radici rischiano di non essere totalmente supportate dal processo alveolare l’rtodontista ha due scelte: o modificare il piano di trattamento (per esempio scegliendo di estrarre) o modificare il processo alveolare. Con L’ortodonzia rigenerativa, ossia la corticotomia abbinata a innesti di osso, sappiamo che possiamo modificare e plasmare il processo alveolare nella direzione del movimento e quindi:

A) Espandere le Basi Alveolari e correggere l’anatomia del processo alveolare: questo a sua volta si traduce nella possibilità di aumentare l’ampiezza dei movimento ortodontico anche al di fuori dei limiti anatomici e al tempo stesso diminuere i rischi di effetti collaterali ai tessuti parodontali. Per esempio è possibile diminuire la necessità di estrazioni, quando non espressamente previste dalle indicazioni cliniche, nella risoluzione di affollamenti gravi. Potendo espandere in maggiore sicurezza lo spazio a nostra disposizione è chiaramente maggiore. Molti colleghi ci chiedono se questo giustifica un’esposizione chirurgica, magari di un paziente ancora adolescente. La nostra considerazione è che anche le estrazioni sono un atto chirurgico ma a differenza di un piccolo insulto sulla corticale che si rigenera totalmente, nel giro di pochi mesi, sono definitive e totalmente irreversibili. Oppure può voler dire poter correggere un morso crociato posteriore anche in pazienti adulti. Ci piace considerare infatti questa tecnica come in grado di ottenere crescita quando la crescita è ormai completata.
B) Proteggere i tessuti parodontali nei movimenti espansivi, aumentando l’osso alveolare e cambiando il biotipo parodontale.
C) Aumentare l’ampiezza del movimento ortodontico
D) Diminuire il rischio di riassorbimenti radicolari
E) Diminuire il rischio di recidiva
F) Inoltre la capacità di aumentare e plasmare il processo alveolare ci aiuta a migliorare il sostegno dei tessuti molli non solo a livello intra-orale ma anche a livello extra-orale con modifiche importanti a livello del terzo inferiore del viso, con la possibilità di osservare addirittura un effetto anti-aging sui tessuti peri-orali.
G) Solo in ultimo aggiungerei che la tecnica velocizza sensibilmente il trattamento ortodontico. Che per noi rimane il minore dei vantaggi, poiché lasciamo volentieri all’ortodontista l’onore e l’onere delle scelte terapeutiche per migliorare l’efficienza del trattamento.

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CBCT pre e post PAOO (Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics).

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CBCT pre e post corticotomia: si noti la riduzione di corticale vestibolare conseguente al movimento.

 

Quanto durano gli effetti sulla velocizzazione e quanto i benefici parodontali?

Gli effetti sulla velocizzazione sono transitori e, in maniera approssimativa , possiamo guardare ad una “Finestra temporale” di non più di 4 mesi. Gli effetti sul processo alveolare possono essere invece considerati stabili a lungo termine.
Dobbiamo pensare ai benefici non solo per i pazienti adulti e quindi più esposti alle problematiche parodontali ma anche ai teenagers . L’età media di fine trattamento è tra i 14 e i 16 anni giusto? Questi ragazzi dovranno convivere con il loro parodonto in media per altri 70 anni. Quanti di loro diventeranno pazienti parodontali? Cosa potrebbe succedere qualora lo stimolo infiammatorio/infettivo dovesse trovare un parodonto i cui la componente ossea alveolare è deficiente? Ricordiamoci inoltre che ci può essere una mancanza dell’osso alveolare senza recessione gengivale, ma mai una recessione gengivale con la presenza dell’osso alveolare.

I lavori dei fratelli Wilcko e i nostri studi con CBCT hanno dimostrato la stabilità delle rigenerazione anche a 10 anni. Wilcko e Ferguson hanno inoltre dimostrato una minore recidiva ortodontica nei casi trattati con PAOO a dieci anni di distanza dal trattamento.

Ritieni ci siano delle indicazioni malocclusive d’elezione per il ricorso alle corticotomie?

In tutte quelle condizioni che prevedono movimenti al di fuori del processo alveolare.
L’ortodontista del terzo millennio dovrà cominciare a prevedere anche la posizione tridimensionale delle radici nei confronti del processo alveolare alla fine del trattamento. La tecnologia già esiste e diventerà di utilizzo corrente nel prossimo futuro. Esiste anche la possibilità di correggere l’anatomia alveolare insieme al movimento ortodontico per far si che la radice sia circondata da osso a 360 gradi alla fine del trattamento. Questa possibilità si chiama “Ortodonzia Rigenerativa”.

La tecnica lavora molto bene nel trattamento delle discrepanze sagittali. Forse meno in quelle trasversali. È bene precisare che, pur essendo una tecnica che può aiutare a risolvere delle discrepanze scheletriche border-line, non vuole e non può sostituire la chirurgia ortognatica. Può invece essere utilizzata insieme allla chirurgia ortognatica stessa: pensiamo alle terze classi iperdivergenti. Basta guardare radiograficamente la sinfisi di uno di questi pazienti e immaginare cosa può succedere al parodonto nel momento che andiamo a decompensare gli incisivi prima o dopo la chirurgia ortognatica. Pensiamo anche alla componente psicologica dei pazienti chirurgici, in cui uno dei motivi fondamentali che li spinge ad intraprendere un percorso lungo e impegnativo come la chirurgia ortognatica è il fatto che non si piacciono. Vogliono migliorare e invece durante la decompensazione andiamo a peggiorare quelle caratteristiche che loro detestano. Velocizzare questa fase è sicuramente molto interessante per loro.

Insieme ad Alfonso Caiazzo sei autore del testo “Ortodontically Driven Corticotomy” pubblicato nel 2014 e tradotto anche in giapponese. È prevista una edizione in italiano?
Il libro è stato un grosso successo in quanto ad oggi ne sono state vendute più di mille copie in tutto il mondo e di questo siamo chiaramente molto orgogliosi. E’ però un argomento molto avanzato e di nicchia e non so se verrà tradotto in Italiano. Le prossime edizioni saranno in Cinese semplificato e in Mandarino. Temo (vista la mole di lavoro che c’è dietro l’edizione di un libro) che presto dovremo invece cominciare a lavorare alla seconda edizione…..

Federico Brugnami é un Parodontologo italiano laureatosi a La Sapienza di Roma e diplomatosi in Periodontics alla TUFT University; ha ottenuto l’American Board of Periodontology (ABP) ed é molto noto all’estero. Lavora tra Roma e Londra, é spesso chiamato a corsi e congressi italiani ed internazionali e insieme ad Alfonso Caiazzo é autore del mirabile testo di cui si é parlato nell’intervista. Noi dell’MBTeam siamo onorati di averlo avuto relatore ospite in uno dei nostri incontri e a lui vanno i nostri ringraziamenti per il contributo illuminante di questa intervista.

Gianluigi Fiorillo

Can corticotomy (with or without bone grafting) expand the limits of safe orthodontic therapy? Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. Volume 8, Issue 1, January–April 2018, Pages 1-6 Link

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