Gestione delle agenesie dei premolari (di D. Raviglia)

“…e certe porte andrebbero chiuse definitivamente: perché è dalle porte socchiuse che poi nascono gli spifferi…”, è  la frase che da diverso tempo, letta chissà dove poi, mi ronza nella testa e che, parlando in questa sede di gestione delle agenesie dei premolari, sembra essere quanto mai appropriata.
Capita spesso di assistere durante i vari corsi e congressi in giro per il Belpaese a casi ben documentati e ottimamente rifiniti nei quali , parlando di agenesie , si ricorre con naturalezza, quasi fosse scontato, alla ratio implanto-protesica nella sostituizone degli o dell’elemento deficitario.
Capita di pensare che l’autore in questione fosse lui stesso implantologo, o che lo stesso non voglia pensare a terapie complesse, lunghe e poco remunerative o semplicemente, tralasciando la malafede, semplicemente non ci abbia pensato, così preso dal concetto di tecnica e di apparecchiatura o perché  “è così , si fa così o mi hanno insegnato così“.
Se c’è un merito , tra gli innumerevoli elencabili, del maestro V.G. Kokich è quelli di aver sempre considerato l’ortodonzia un servizio per il paziente e non una mero e narcisistico gioco di tecnicismi di chi la applica. Tra gli aneddoti (riferitomi da un collega presente) non si può non ricordare quando , durante un congresso multidisciplinare durante il quale un bravissimo collega koreano aveva mostrato agli albori dell’ancoraggio scheletrico un’intrusione di un molare , abbia commentato che, premesso che l’intrusione fosse stata ottimamente condotta, semplicemente il dente non andava intruso! Presi dalla tecnica ci si era dimenticati del paziente…
Oggi l’ortodonzia sta cambiando e non nella tecnica, ma nelle sue intrinseche finalità, nel guardare prima che a se stessi , al beneficio del paziente.

Ed è per questo che, in un’ortodonzia dove l’Estetica diventa Etica (Fiorillo),  oggi menti brillanti come Proffit ci intimano che alcune lievi seconde classi sono esteticamente migliori dei loro trattamenti, che Arnett ci mette in guardia dall’avanzamento mandibolare “ad ogni costo”, e che infine autori del calibro di Ackermann pubblicano testi (Enhancement Orthodontics) sulla necessità di orientare il nostro approccio al paziente, sul bisogno di evitare la medicalizzazione della malocclusione e non ultimo di considerare a volte il non trattamento come il miglior piano di trattamento possibile.
Tornando all’argomento di partenza , le agenesie dei premolari, si potrebbero evitare lunghe e tediose considerazioni , deduzioni e pragmatiche congetture solamente leggendo un singolo articolo…ovviamente a firma di V.G.Kokich (Congenitally missing mandibular second premolars Clinical options. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop 2006;130:437-44).
Tra le varie opzioni terapeutiche l’autore annovera la chiusura degli spazi,  i cui vantaggi economici e biologici per il paziente superano di gran lunga gli svantaggi (terapia più lunga e complicata per l’operatore).
Il caso seguente è stato da me condotto in tal senso.

Bruno di anni 8, si presenta in visita con importante morso aperto, incompetenza labiale, iperdivergenza scheletrica. Completa il quadro l’assenza di tutti e quattro i secondi premolari.

Dopo la raccolta dei dati segue l’ipotesi di trattamento con le simulazioni su tracciato cefalometrico secondo Arnett.

Dopo la raccolta dei dati segue l’ipotesi di trattamento con le simulazioni su tracciato cefalometrico secondo Arnett.

Fermo restando che il valore di una simulazione computerizzata non va considerato in termini assoluti, esso risulta fondamentale nell’impostazione dei movimenti dentali e nelle linee guida base della gestione delle meccaniche in termini di ancoraggio.
Alla luce di ciò si decide di iniziare la terapia con il controllo delle abitudini viziate e nel rinforzo dei muscoli orbicolari nel tentativo di ottenere un miglior sigillo labiale. Segue
terapia ortodontica fissa mediante estrazione di 5.5, 6.5, 7.5 e 8.5 e chiusura degli spazi in ancoraggio medio.

Le foto seguenti mostrano l’evoluzione dopo terapia con griglia e a seguire FR IV con esercizi di rinforzo del sigillo labiale.

Le sovrapposizioni ancora una volta ci fanno tornare alla realtà..nulla possiamo contro la natura.
Se chiusura del morso c’è stata questa è dovuta all’estrusione degli incisivi (in questo caso auspicabile in presenza di smile arc inverso)…la crescita è continuata i basso e avanti, forse con
Lieve riduzione dell’asse facciale.

Inizio terapia fissa: scarso controllo dell’igiene orale (fattore negativo per la scelta terapeutica di chiusura degli spazi) Attacchi Victory , prescrizione standard MBT.

Fase intermedia di trattamento, riposizionamento degli attacchi secondo smile arc e OPT. Arco 0.19×0.25 Niti sup. e inf. Le estrazioni verranno eseguite sull’arco di lavoro 0.19×0.25 ss Posted, per evitare il restringimento alveolare nelle sedi estrattive e sfruttare il fenomeno temporaneo della RAP.

La nuova OPT mostra L’ iniziale riassorbimento di 5.5, 6.5, 7.5, 8.5 (elemento decisamente positivo nella scelta di chiusura degli spazi) .

Arco ss 0.19×0.25 e tie back attivi (legatura 8 1.3-2.3 e 3.3 -4.3) . Inferiormente la catenella
Linguale è di supporto al movimento e impedisce la rotazione del molare, viene attivata ogni 3 mesi per non sollecitare con forze pesanti il sistema.

A tre mesi dall’inizio della chiusura degli spazi mentre l’arcata superiore “procede bene”, l
Inferiore dove l’ancoraggio corticale e la densità ossea è maggiore presenta un problema di bowing. L’arco non è piatto e si presenta un morso aperto laterale. La soluzione sta nell’interrompere la forza o ridurla, utilizzare archi più rigidi (0.21×0.25 ss) , elastici traingolari 1.3.1.4 /4.4 e 2.3;2.4/3.4 a “supportare“ il livellamento.

Successivamente vengono inserite due curve antispee sugli archi di lavoro in acciaio 0.19×0.25. La superiore permette una lieve intrusione del gruppo frontale e una riduzione del Gummy smile peraltro dovuto a corone cliniche corte e in seguito gestito con gengivectomia.
L’inferiore aiuta a contrastare l’effetto bowing ed inserisce un torque positico inferiore che facilita la perdita di ancoraggio posteriore ( si sarebbe potuto sfruttare la versatilità della tecnica MBT capovolgendo gli incisi inferiori per ottenere torque +6.

Come è logico aspettarci, la chiusura degli spazi in arcata mandibolare è più lenta pur essendo iniziata simultaneamente all’arcata mascellare. Gli elastici da 3/16 4 o 6 Oz offrono sostegno all’arcata inferiore e una liebìve componente di seconda classe che permette il mantenimento dell’ancoraggio degli incisivi inferiori. Il 3.7 e il 4.7 seguono per effetto delle fibre transettali il movimento dei sesti, lo spazio lieve che residuerà al termine della fase di chiusura sarà gestito con catenelle contine 7-7. Viene inoltre programmato stripping tra 1.1 e 2.1 per migliorare la superficie di contatto (50% dell’altezza coronale) e il rapporto coronale larghezza-altezza.

Considerazioni finali.
Rivedere i casi, soprattutto i propri, permette – orgoglio da parte – di rivalutare alcuni aspetti critici dell trerapia e, perché no, cambiare alcune scelte terapeutiche fatte. Certo l’ortodonzia è fatta per il 50 percento
dal paziente e dalla sua collaborazione; forse se tornassi indietro cambierei proprio lui…il paziente! Terapie lunghe , 3 anni, in pazienti dalla scarsa igiene orale sono pericolose e bisogna essere sempre chiari con i genitori e forse in questo non sono stato molto bravo.
Avrei sin da subito invertito gli attacchi degli incisivi inferiori a + 6 di torque in modo da non
dover ricorrere a continue pieghe di antispee sull’arco. Mancano i record radiografici finali e le foto fatte a distanza dopo gengivectomia e settling soprattutto sul lato sinistro.
Nel complesso sono soddisfatto di aver reso un paziente giovane indipendente da probabili future riabilitazioni implanto-protesiche , senza la spada di Damocle dei suoi denti da latte…
“dottore quando cadranno?, dureranno? Cosa farò se cadranno?…”
Tornando alla frase iniziale…”sì, sono contento di “aver chiuso definitivamente certe porte”!. anche se solo dentali…”.

Daniele Raviglia

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2 commenti Aggiungi il tuo

  1. Anna Enrica Altieri ha detto:

    Complimenti per l’articolo!

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    1. Daniele Raviglia è un bravissimo ortodontista che dà bella prova delle sue capacità in questo case report!

      "Mi piace"

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