Fare previsione di inclusione canina: suggerimenti da letteratura (di A. Esposito)

La scoperta di un canino incluso può rappresentare una vera e propria sfida per l’ortodontista. La diagnosi precoce di dislocamento del canino e l’utilizzo di indici predittivi rilevati clinicamente e radiograficamente ci può essere di aiuto per mettere in evidenza un canino malposizionato e prevenirne la sua eventuale futura inclusione e può facilitare il trattamento chirurgico-ortodontico in caso di debba procedere alla sua disinclusione.
Clinicamente dovremmo sospettare di essere in presenza di un’anomalia della posizione intraossea del canino quando (1,2):
1. persistenza in arcata del canino deciduo oltre i 14/15 anni di età.
2. assenza della bozza canina sul lato vestibolare intorno ai 9/10 anni di età.
3. presenza della bozza a livello palatale.
4. contrazione dell’arcata mascellare +/- affollamento.
5.  anomalie di forma o dimensioni a carico degli incisivi.
6. compresenza di altre anomalie dentarie (infraocclusione dei molaretti decidui, eruzione ectopica del primo molare etc).

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Il riscontro di uno o più segni clinici suggerisce la necessità di una accurata indagine radiografica. L’Rx Ortopanoramica, l’Rx Telecranio in proiezione Latero-Laterale e Postero-Anteriore e la CBCT , sono tutti esami utili per fare diagnosi di inclusione e consentono di valutare i rapporti anatomici dell’elemento incluso con gli elementi dentari adiacenti,le strutture anatomiche contigue e la presenza di eventuali ostacoli all’eruzione.
In particolare sull’Ortopantomografia, la Teleradiografia in proiezione Latero-Laterale e Postero-Anteriore potremmo utilizzare degli “indici radiografici predittivi” l’inclusione del canino.

ORTOPANTOMOGRAFIA
Rappresenta l’esame radiografico di scelta iniziale in quanto fornisce una visione di insieme delle arcate. Come suggerito da Ericson e Kurol (1988) possiamo valutare:

-Angolo α (maggiore è tale angolo maggiore è la probabilità di inclusione)
-Distanza d (maggiore è la distanza maggiore è la probabilità di inclusione)
-Settore di sovrapposizione s (quanto più la cuspide del canino è spostata mesialmente verso i settori 3,4 e 5 tanto più è probabile l’inclusione).
Baccetti(4) per semplificare la lettura del settore s di sovrapposizione proposto da Ericson e Kurol ha ridotto i settori in cui si trova la cuspide del canino da 5 a 3.

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Lindauer (1992) propone di utilizzare come indice predittivo di inclusione la localizzazione della cuspide del canino rispetto alla radice dell’incisivo laterale permanente erotto, durante il periodo di dentizione mista. Più la cuspide del canino è mesio-inclinata rispetto all’asse lungo dell’incisivo e spostata verso i settori III e IV maggiori sono le probabilità di inclusione.

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Possiamo poi valutare, come suggerito da uno studio di Kanavakis pubblicato su Prog Orthod nel 2015, l’angolazione della radice rispetto alla propria corona dell’incisivo laterale permanente erotto. In tale studio si è messo in evidenza come sia probabile un impattamento palatale del canino permanente quando la radice dell’incisivo laterale permanente adiacente è mesioinclinata rispetto all’asse lungo della propria corona.

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TELERADIOGRAFIA IN PROIEZIONE LATERO-LATERALE
Fornisce una rappresentazione del profilo del cranio e ci consente di stabilire la direzione di eruzione verticale del canino e l’altezza della cuspide del canino non erotto rispetto al piano occlusale. Sulla Tele Rx L-L possiamo utilizzare come suggerito da Orton e coll.(1995) l’angolo formato tra l’asse lungo del canino non erotto e la perpendicolare al piano di Francoforte.
Valori :
Intorno ai 10° sono considerati nella norma
Tra 15° e 25° indicano un canino malposizionato ed un aumento della possibilità di trattamento ortodontico
Oltre i 45° è opportuno formulare delle riserve circa la possibilità di trattamento

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Studi di Ali e coll (2014) (https://mbteam.co/2016/05/27/canino-incluso-e-bridging-della-sella-turcicauna-relazione-frequente/), confermati poi da Ghadimi e coll ( Mar 2017) e da Sfondrini e coll (Apr 2017) , mettono in evidenza, partendo dal presupposto che la sella turcica e gli elementi dentali hanno stessa origine embriologica, come vi sia una stretta correlazione tra il Bridging della sella turcica (calcificazione ossea dei processi interclinoidei totale o parziale) e malposizionamento del canino mascellare. Ghadimi(5) oltre alla presenza del Bridging ha evidenziato come il dislocamento del canino mascellare si accompagni anche alla presenza del “ponticulus posticus”(ponte osseo totale o parziale) sull’atlante (prima vertebra cervicale) nel 42,9% dei casi nel gruppo pazienti rispetto al 18,7% del gruppo controllo. Quindi il bridging della sella turcica o la presenza del ponticulus posticus rilevati sulla Latero-Laterale possono essere considerati un ulteriore parametro diagnostico per confermare lo stato di canino impattato.

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TELERADIOGRAFIA IN PROIEZIONE POSTERO-ANTERIORE
Ci consente di ottenere informazioni relative alla componente trasversale del mascellare superiore, alla posizione latero-mesiale dei canini e alla loro angolazione. Sambataro e coll (2005) hanno svolto uno studio per identificare le caratteristiche dento-scheletriche in dentizione mista precoce su un campione di 43 soggetti ( 8aa ± 5mm) rilevate su Rx Telecranio in proiezione P-A da utilizzare come variabili predittive. Sono state valutate la distanza tra il centro della corona del canino e il piano sagittale mediano, e la distanza tra il processo giugale e il piano sagittale mediano. L’analisi dei risultati ha evidenziato che più le corone sono vicine al piano sagittale mediano maggiore e il rischio di inclusione. Inoltre come indice predittivo si è visto che quando la distanza tra la corona del canino e il piano sagittale mediano è inferiore al 40% della distanza che intercorre tra il processo giugale e il piano sagittale mediano si ha prognosi di inclusione del canino.

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Valutati tali indici predittivi sulle radiografie 2D (Opt,L-L,P-A) e diagnosticato il malposizionamento del canino mascellare un’indagine radiografica 3D come la CBCT ci consentirà di stabilire l’esatta posizione del canino all’interno della compagine ossea, i rapporti con gli elementi dentali vicini, le strutture anatomiche, la presenza di eventuali riassorbimenti a carico degli incisivi contigui o la presenza di ostacoli quali cisti, neoformazioni o altro (Rossini G. Ann Stomatol 2012;3:14-8).

Antonio Esposito

Bibliografia

1.Baccetti T. A controlled study of associated dental anomalies. Angle Orthod 1998;68:267-74
2.Erikson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol.1986;14:112-6
3. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraxtion of the primary canines.Eur J Orthod 1988;10:283-95
4. Baccetti T. e coll. Orthodontic treatment of impacted maxillary canines:An appraisal of prognostic factors. Prog Orthod 2007;8:6-15
5. Haji Ghadimi M, Amini F, Hamedi S, Rakhshan V. Association amoung sella turcica bridging, atlas arcuate foramen (ponticulus posticus) development, atlas posterior arch deficiency, and the occurrence of palatally displaced canine impaction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017 Mar;151(3):513-520

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