Discussione di un caso clinico in chat: un esempio utile

L’MBTeam, come molti sapranno, ha un gruppo WhatsApp nel quale si discute di temi inerenti la professione ortodontica. Tra questi il territorio più frequentato è quello della discussione dei casi clinici. A volte la discussione è superficiale, altre non lo è per niente e risulta molto approfondita e appassionante. Quasi come se si fosse tutti nella stessa sala a confrontarci liberamente e animatamente sulla base delle nostre cultura, conoscenza ed esperienza. In questo gruppo siamo in 206 al momento, alcuni molto attivi nella scrittura, altri silenti osservatori, altri ancora sporadici partecipanti. Con l’imperativo comune di eliminare le notifiche che renderebbero difficile il rapporto con il proprio smartphone.

In questo post voglio riproporre una delle ultime discussioni proposta su un caso clinico molto interessante.


Caso Clinico del Dr. Anonimo (in grassetto i commenti di chi ha postato il caso)

A. Buon pomeriggio a tutti avrei bisogno di un consiglio: paziente di 30 anni, ha già effettuato terapia ortodontica con TEO e apparecchio fisso quando aveva a 13 anni. Cosa fareste? Vi invio le foto.

(N.B. Le foto extraorali non sono inserite per il rispetto della privacy)

A. sna 85, snb 77, impa 98, fma 23, 1^Bisp 113

E. Una foto extraorale? Centratura delle mediane col volto?

R.M. Cosa non gli piace?

IMG_7067IMG_7077C.B. Espandi e controlla che non ci sia shift mandibolare. Fagli una foto in protrusiva. Se ricentra non agire solo sui denti! Chiaramente tutto prima di espandere…

A. Il pz lamenta la recidiva a carico degli incisivi superiori e l’overjet aumentato 

G.M. Linea mediana sup deviata a destra, potresti distalizzare a sinistra

R.M. Altrimenti se non vuole apparecchio fisso fai mascherine solo X incisivi

F.P. Non si può pensare di risolvere seconda a sn overjet e asimmetria linea mediana con un intervento limitato al solo gruppo frontale!!!
Distalizzazione sequenziale quadrante 2 elastici di seconda e 15 mesi di terapia

R.M. Infatti era inteso se non voleva fare tutto il trattamento completo

F.P. Si, ma già si lamenta della recidiva….

A. F.P. con quale metodica mi consigli di distalizzare nel 2 quadrante?

C. Io farei un bite di svincolo (anche una Federici) espansione sup e terapia fissa con elastici di seconda… guarderei anche la lingua facendolo deglutire per vedere dove spinge.

G.T. Concordo con C. potrebbe riposizionarsi con espansione e bite inferiore. A proposito di frenulo linguale, questo mi sembra modestamente traente…

C.B. Anche un Planas non lo vedrei male! Negli adulti collaboranti è eccezionale ma ci vuole un buon tecnico!

M.L.S. Nei casi di seconda classe con overjet molto evidente è più opportuno utilizzare un SN1; la linea mediana si può correggere con gli archi dorsali, opportunamente calibrati in lunghezza con la collaborazione di un tecnico eccellente e soprattutto che conosca la filosofia di Planas.
La collaborazione del pz è di FONDAMENTALE IMPORTANZA, nel senso che, portati meno di un congruo numero di ore, questi dispositivi non danno alcun risultato.

A.E. Io procederei con bkts arcata sup e inf facendo attenzione a posizionarli nel miglior modo possibile in modo da far leggere bene le informazioni agli archi…Il 22 cosi ad occhio sembra avere un difetto di torque…la radice credo sia molto palatinizzata e la corona troppo vestibolarizzata(da confermare eventualmente con opt)…idem il 2.3 sembra avere nn il giusto tip e torque…la mediana é deviata in quanto a sinistra c’è una seconda piena sia molare che canina…a dx un testa a testa…correggendo la classe si centra anche la mediana…io procederei arcata sup laceback dx e sin arcata inferiore no laceback no bendback,e farei un po di stripping per correggere il lieve affollamento anteriore…arrivato agli archi SS 19×25 tieback passivo per mantenere perimetro arcata in aracata inferiore mentre in aracata sup farei tieback passivo a dx e tieback attivo a sinistra…elastici di seconda classe a dx e sin di giorno,elastico di II cl solo a sinistra di notte.

A. A.E. avevo in mente lo stesso piano di trattamento ma temevo di non riuscire a recuperare una 2 classe piena intercuspidata a sinistra solamente con gli elastici. Ma poi riesco a ridurre tutto l’aver jet?

A.E. Da valutare estrazioni allora. Cmq credo il grosso dell’ovj sia dovuto ad un’eccessiva vestibolarizzazione degli inc sup…con elastici di II gli incisivi sup tendono cmq a palatinizzarsi e gli inf a proclinarsi e diciamo che cosi si dovrebbe compensare il tutto…si spera.

D. Ha già portato la teo! Basta insistere con la distalizzazione, io estrarrei! Molto piû sicuro! E OTP please😊

A. Cosa estrarresti solo quarti superiori?

R.S. Un piano di trattamento in abituale non dice vero
Specialmente in casi di probabile shift come questo va fatta diagnosi in centrica
Da questa documentazione si evince solo che di incisivi superiori sono un po oltre la SNA dunque vanno arretrati
Gli inferiori sono abbastanza apposto rispetto a Pg
La mandibola è cresciuta in post rotazione dunque il caso va trattato con bite Block posteriori per favorirne un anterotazione
Se estrarre o meno i 5 superiori e non i 4 lo valuti quando il paziente lo hai messo in centrica
Se la mandibola si riposiziona
non estrai e lavori con espansione per recuperare spazio per arretrare incisivi altrimenti estrai
Ricordati che è già un ri trattamento!

D. Bisogna valutare attentamente con i modelli in mano🙄.Temo il linciaggio😖, Ma io valuterei di estrarre solo il 24.
Privilegiando i tempi piû brevi di trattamento (visto che è il secondo) e la veloce correzione della mediana.

I molari di sinistra rimarrebbero in classe 2.😩. Ed estrarrei il 28.

G.F. Bella discussione!
Ho osservato il caso: la
Linea mediana secondo me è un falso problema. Nel momento in cui la relazione canina viene sistemata su entrambi i lati, l’interincisiva superiore si ricentrerà inevitabilmente. Ma non possiamo ottenere la classe 1 canina distalizzando il canino solo a sinistra: l’estrazione di 14 e 24 è la strada più breve e sicura. In arcata inferiore, l’IMPA non è eccessivo e soprattutto l’incisivo non eccede la linea A pog (norma 2+\-2): è indicato IPR (denti grandi).
Il profilo ne guadagnerà perché ridurremo l’eversione labiale superiore mantenendo la buona collocazione labio-dentale inferiore.


Leggendo la discussione emergono la differente  formazione dei partecipanti, il differente approccio, le differenti propensioni ma anche i timori, le abitudini, le influenze. Ciascuno osserva dal suo punto di vista: c’è il funzionalista, il biomeccanico, quello abituato all’uso di alineer, quello che non estrarrebbe neanche sotto minaccia, quello ottimista che vede nel possibile shifting la Soluzione. Di sicuro non c’è giudizio uniforme, di sicuro siamo e agiamo in modo diverso. Diverse scuole, differenti scelte terapeutiche, importanti contraddizioni.

Ma questi siamo noi, questa è la base. È facciamo davvero l’interesse del paziente, agiamo per il suo bene? Perché abbiamo sempre decine di risposte diverse? Eppure ciascuno di noi è sicuro di ciò che dice (il mio pensiero è nelle iniziali G.F. della discussione). Che sia il caso di riflettere? Che sia opportuno che le accademie e i formatori in generale si mettano d’accordo? Oppure non abbiamo soluzione perché la nostra materia naviga nella relatività della non patologia e questa è la spiegazione?

Gianluigi Fiorillo

Nota:

La chat ammette ancora qualche partecipante: chi ne avesse interesse può mandarne richiesta a formazionembt@gmail.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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