Come mi approccio al problema Classi 2 (di A. Di Cosimo)

Le malocclusioni di Classe 2 rappresentano ampia parte del lavoro quotidiano di un ortognatodontista. L’impegno maggiore del clinico è richiesto dalla scelta tra dover distalizzare i molari superiori oppure favorire un avanzamento ovvero un riposizionamento anteriore della mandibola. A ciò si aggiunge anche la varabilità delle seconde classi nelle divisioni I e II e delle Subdivisioni (es: I classe dx, II classe sx o viceversa). Senza dimenticare, inoltre, le differenze di trattamento tra un soggetto in età evolutiva ed un soggetto in età adulta e – in quest’ultimo caso – le differenti strade della chirurgia o dei trattamenti ortodontici di compenso con estrazione dei quarti superiori o “altro” (Fig 1).

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Tanto premesso, è doveroso fare il punto della situazione sui tipi di trattamento da eseguire nelle diverse forme di malocclusione di di tipo II.

“Oggi in età evolutiva la tendenza è portare in avanti la mandibola nell’accettazione di un profilo più protruso venendo così anche incontro alle correnti di pensiero gnatologiche, logopediche, osteopatiche. E’ ovvio che tendenza non vuol dire regola, per cui il tutto viene rimandato ad una corretta diagnosi clinica e funzionale (ortopanoramica, cefalometria, studio dei modelli in gesso, analisi del volto)”.

Ma andiamo per ordine, con la distinzione dei pattern di terapia ortognatodontica per i vari tipi di malocclusione di seconda classe:


Classi 2/I: avanzamento mandibolare
Quando sussiste una problematica scheletrica su base mandibolare e/o da protrusione del punto A, si rende necessaria una terapia funzionale (Frankel 2) o ortopedica (Twin Block, Saltamorso di Sanders) a seconda delle scuole di pensiero, tenendo conto del corretto timing terapeutico del paziente (fig.2). Questi apparecchi hanno la massima efficacia in prossimità del picco di crescita adolescenziale – corrispondente sulla radiografia latero-laterale del cranio nello studio delle vertebre cervicali allo stadio CS3 – per cui inserirli troppo precocemente non comporterebbe il risultato ben sperato.

di-cosimo-002Non sempre però i genitori portano i propri figli nei “periodi giusti” dall’ortodontista. Spesso il picco è stato superato e non siamo più in uno stadio CS3 o CS4 vertebrale.
Cosa si fa in questi casi?
Vale comunque la pena eseguire il medesimo piano di trattamento per un semplice motivo: “funziona lo stesso, ma in maniera diversa”; sfruttando fra i 14 e i 17 anni (o anche più) solo una crescita residua e non più il picco di crescita adolescenziale, la seconda classe troverà la sua risoluzione in una maggiore risposta dento-alveolare con una minore partecipazione scheletrica (fig.3).di-cosimo-003


Classe 2/I: distalizzazione molare
Quando invece ci si trova di fronte ad una seconda classe prima divisione con problematiche dento alveolari in arcata dentaria superiore si può procedere tranquillamente ad una distalizzazione molare (TEO, Distal Jet, Pendulum di Hilgers) (fig.4). E’ il caso di un affollamento dentale del settore anteriore con incisivi laterali palatinizzati, o premolari/canini ectopici, o addirittura canini inclusi. In tutti i casi descritti è presente una seconda classe molare (fino a 5mm). Il recupero di spazio sul piano sagittale mediante distalizzazione permetterà il corretto alloggiamento degli elementi dentari oltre al raggiungimento di una corretta relazione molare e canina.di-cosimo-004


Classi 2/II                                                                                                                                                          La risoluzone delle seconde classi seconda divisione è altrettanto dibattuta(fig.5).
Un articolo di Nanda, facilmente reperibile on line, descrive l’estrazione dei quarti superiori e le relative meccaniche di chiusura. Lo stesso può essere ottenuto anche in tecnica MBT senza necessariamente estrarre o comunque in base alla evidenza del caso clinico che abbiamo di fronte, ricorrendo nei casi non estrattivi all’uso di elastici (3/16 medium da 4,5 oz) su fili rigidi (19 x 25 SS Posted).
La scuola di Giannelly trasforma la seconda classe seconda divisione in prima divisione e poi prosegue con il classico protocollo di distalizzazione, apertura degli spazi latero-posteriori ed arretramento del settore anteriore: “una volta risolto il torque degli incisivi superiori, le meccaniche sono le medesime e si ha l’impressione di trattare allo stesso modo due malocclusioni diverse”.

In realtà la 2/II ha una particolarità che la 2/I non possiede: l’ipermandibolia. Per cui l’attenzione in fase diagnostica è scrupolosa. Ben vengano dunque tutti gli ausili ortodontici che in fase precoce possono aiutarci a liberare la mandibola dalla sua posizione incarcerata: placche funzionali di Cervera e meccaniche 4 per 2 per intrusione e torque radicolo-palatale del settore anteriore in fase precoce (attenzione al rapporto di contiguità tra i laterali erotti ed i canini in formazione) o anche in tecnica MBT (lace-back sui canini ed attacchi più bassi sugli incisivi di un mm rispetto a come da prescrizione) (fig.6), ma non dispositivi che possano invece favorire una crescita condilare su una mandibola di per sè già grande.

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Classi 2 suddivisise (o Subdivisione)
Le seconde classi suddivise sono spesso la risultante di una rotazione interna della mandibola. La rotazione mandibolare comporta la deviazione della linea mediana degli incisivi inferiori verso il lato dove avremo la seconda, mentre dall’altro lato ci sarà una prima classe. Altre volte la mandibola non è ruotata e il problema è la mesializzazione di uno dei due molari superiori con linea interincisiva deviata verso il lato dove non sarà presente seconda classe. E’ ovvio che le linee mediane possono essere deviate anche per un discorso di affollamento dentale, il tutto deve quindi essere sempre considerato nella sua globalità diagnostica.
Va da se che i trattamenti saranno diversi: nel caso di II suddivisa a componente mandibolare si può procedere con un apparecchio ortopedico costruito con linee mediane centrate (o anche spostate in ipercorrezione di 1 mm e attenzione al picco di crescita), oppure con una meccanica MBT con fili 19 per 25 NiTi superiori e inferiori ed elastici 3/16 da 4,5 oz di seconda da un lato e di terza dall’altro (eventualmente anche un elastico obliquo anteriore) (fig.6); 0 ancora con un Forsus su fili rigidi 19×25 ma solo dal lato della seconda. di-cosimo-006
Nel caso invece di una seconda suddivisa a componente dentale superiore applicheremo un Distal jet o un Pendulum asimmetrico o monolaterale(fig.7). Ovvero quando l’asimmetria riguarda soltanto l’arcata superiore, si provvederà a distanziare il quadrante in posizione mesiale.di-cosimo-007Alessandro Di Cosimo

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