L’Espansore con piani di rialzo controlla davvero la divergenza?

Di Francesco P. Pistacchio. Sull’onda della scorpacciata di pubblicazioni da cui ho digerito il mio recente post in cui attestavo la non predicibilità di miglioramenti sagittali successivi all’espansione rapida mascellare, cercherei di fare il punto intorno ad un altro dogma collegato a questa terapia e, come e più del primo, alla enorme figura di Jim McNamara: il controllo della verticalità. La storia dell’ortodonzia ci ha infatti insegnato a temere l’utilizzo dell’espansore palatale nei soggetti iperdivergenti, suggerendo piuttosto il ricorso al bonded Hyrax sviluppato da McNamara – in verità da lui utilizzato non per una conformazione facciale specifica ma usualiter.

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Tuttavia, se qualche anno fa poteva essere imperizia l’utilizzo di un RPE nei dolicocefali, molti relatori trendsetter utilizzano con serenità questo dispositivo in luogo di quello bondato, con l’ovvio beneficio di migliori igiene e compliance  (pensiamo alla loro OHRQOL!).

 

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Prendiamo allora il La dall’opinione dei clinici esperti, e proviamo ad andare oltre sostanziandola con quanto di scritto c’è da parte dei ricercatori.

1) Non evidenza di un peggioramento della divergenza con l’espansore tradizionale

Due review di Lagravere e coll. considerano clinicamente irrilevanti i cambiamenti verticali generatisi con espansori su bande.

Due studi cefalometrici di Garib, l’uno retrospettivo e l’altro case-control con follow up sino a 5 anni, confermano una non significatività delle modifiche peggiorative della divergenza nel long-term.

La conferma a questi assunti attraverso l’imaging 3D giunge da un trial di Baratieri con valutazioni CBCT.

2) Mancato riscontro di un miglior controllo verticale con il dispositivo di McNamara.

Un case series con appraisal cefalometrico a prima sigla Pinto non osserva cambiamenti verticali dopo l’utilizzo di RPE bondato. Acquisito questo risultato e riportato nella discussione un mancato beneficio rispetto a dispositivi su bande, suona singolare la (non) conclusione, ove si afferma come sia lecito utilizzarlo negli iperdivergenti necessitanti la risoluzione di un crossbite… A questo proposito, mi giova riferirmi ad un altro post di questo blog dove si parla di letteratura scientifica.

Lo stesso McNamara – coralmente ai prestigiosi coautori del suo gruppo – afferma, fra le righe di un lavoro focalizzato sulle variazioni sagittali, come non siano sostanziali le variazioni verticali indotte dal suo dispositivo. Come considerato nel paragrafo precedente, questo non perturbamento della divergenza, avrebbe un valore in senso conservativo qualora gli espansori tradizionali avessero il peggioramento verticale come side-effect.

Avendo riportato l’inesistenza di questo presupposto, è impensabile accontentarsi di un mantenimento dello status quo nel prescrivere un dispositivo di maggiore invasività com’è quello bondato., caratterizzato da maggior ingombro, minor comfort, minore igiene e difficoltà di rimozione.

Quindi, ritengo di poter affermare che se dobbiamo, effettuare espansione ortopedica ad un paziente iperdivergente, possiamo usare il più confortevole espansore rapido su bande. Al più, questo potrebbe essere un suggerimento, si potrebbe abbinare una mascherina applicata 18h pro die all’arcata inferiore. Molto più confortevole e igienico.

Francesco P. Pistacchio

L’unica cosa che potrebbe giustificare l’aumento dell’angolo in apertura trasversale con l’RPE classico (o bonded palatal expander) é il tipping dentoalveolare di molari e premolari che potrebbe estrudere le cuspidi linguali: se così accadesse, si potrebbe verificare un pre-contatto con gli antagonisti tale da determinare un transitorio aumento della divergenza. Un lavoro di Holmez del 2007 pubblicato su EJO, propone questa tesi: la validità é tuttavia opinabile se si legge bene il testo e si studiano le tabelle. Quindi resto dell’idea di Francesco.

Gianluigi Fiorillo

 

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Bibliografia

Lagravère MO, Heo G, Major PW, Flores-Mir C. Meta-analysis of immediate changes with rapid maxillary expansion treatment. J Am Dent Assoc. 2006 Jan;137(1):44-53.

Garib DG, Henriques JF, Carvalho PE, Gomes SC. Longitudinal effects of rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2007 May;77(3):442-8.

Garib DG, Henriques JFC, Hanson GP. Longitudinal cephalometric appraisal of rapid maxillary expansion effects. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2001;6(6):17-30.

Baratieri C, Alves M Jr, Sant’anna EF, Nojima Mda C, Nojima LI. 3D Mandibular positioning after rapid maxillary expansion in Class II malocclusion. Braz Dent J. 2011;22(5):428-34.

Francisco Marcelo Paranhos Pinto; Luciana Baptista Pereira Abi-Ramia; Andrea Sasso Stuani; Maria Bernadete Sasso Stuani; Flavia Artese. Vertical growth control during maxillary expansion using a bonded Hyrax appliance. Dental Press J. Orthod. vol.17 no.1 Maringá Jan./Feb. 2012

Guest SS, McNamara JA Jr, Baccetti T, Franchi L.. Improving Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Nov;138(5):582-91

Multitomographic evaluation of the dental effects of two different rapid palatal expansion appliances
Hüseyin Ölmez, Erol Akin, Şeniz Karaçay. EJO 29;2007:379-385

 

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2 commenti Aggiungi il tuo

  1. Vincenzo ha detto:

    Da un punto di vista biomeccanico, il tipping dentale può essere mnimizzato mettendo la vite più alta. Pertanto può essere conveniente costruire il dispositivo su due bande, invece che su quattro.

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  2. Alessandro ha detto:

    bella l’idea del Dott. Pistacchio della mascherina in arcata inferiore… con erp di haas sugli E, può essere utile mettere dei rialzi in composito posteriori per controllare la post-rotazione mandibolare? magari proprio sugli E su cui è cementato l’espansore…

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