La letteratura scientifica mi disorienta

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Da tempo utilizzo un’App per approfondire: si chiama Pub Med on Tap. Si può cercare per key word e/o per autore, si può scegliere la tipologia dell’articolo, si può confinare la ricerca ad un determinato periodo, si possono leggere gli abstract e spesso scaricare i PDF dei journal che lo consentono. Utilizzo la letteratura per la mia professione, quando in realtà ci hanno abituato a farlo per la tesi e al più per pubblicare qualcosa che abbia un po’ di bibliografia. E quel che accade per la gran parte di noi, é che al cospetto della clinica ci comportiamo per sentito dire, per ricordi universitari, per quanto ci hanno raccontato all’ultimo congresso o al corso più recente: ma mai, o quasi, perché abbiamo letto i risultati di una systematic review recente che ci suggerisce di far in un determinato modo.

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Intanto cominciamo col dire che per un clinico é già sufficiente leggere l’abstract e diciamo pure che la rivoluzione recente dell’evidence based delinea una piramide, al cui apice ci sono le metanalisi e le revisioni sistematiche. E quindi dovremmo cercare gli abstract di queste, sapendo che quel che apprendiamo in un gruppo di studio dall’esperienza del collega, o ciò che vediamo in un case report ha la valenza scientifica di un amico del calcetto che marca Cristiano Ronaldo. Ma le metanalisi e le systematic reviews spesso forniscono risultati sorprendenti in senso negativo: ovvero concludono, mettendo le mani avanti, che non c’è evidenza, che occorrerebbero lavori più appropriati, che sostanzialmente se quel che si é analizzato non si fa nella pratica clinica non sbagliamo perché non é dimostrabile e che, viceversa, se lo facciamo nessuno ha provato che sia utile. Cioè dalle accademie arriva l’input a essere più scientifici in quel che facciamo, ma quando ricorriamo alla scienza per alzare l’asticella della qualità dei nostri trattamenti, questa non ci dà indicazioni.

Non ci credete? Faró alcuni esempi. Avendo cercato su Pub Med on Tap articoli con la parola Orthodontics in Title/abstract e confinato la scelta alle metanalisi.

Esempio n.1: Gli effetti della mentoniera, sulla quale ultimamente é sembrato esserci un ritorno di fiamma…

Articolo: Prog Orthod, 2014 vol. 15 pp. 62
Clinical effectiveness of chin cup treatment for the management of Class III malocclusion in pre-pubertal patients: a systematic review and meta-analysis
Chatzoudi, MI; Ioannidou-Marathiotou, I; Papadopoulos, MA

Conclusioni: Although the occipital chin cup affects significantly a number of skeletal and dentoalveolar cephalometric variables, indicating an overall positive effect for the treatment of Class III malocclusion, data heterogeneity and between-studies variance impose precaution in the interpretation of the results.

E quindi che facciamo? Ricominciamo a usarla o no? Non capisco. Devo aspettare che nuovi articoli clinici vengano prodotti e che un nuovo illuminato autore li inserisca in una nuova metanalisi?

Esempio n. 2: I sistemi self ligating espandono di più?
Articolo: Shanghai Kou Qiang Yi Xue, 2014 vol. 23(3) pp. 367-72
[Influence of self-ligating and conventional brackets on dental arch width in non-extraction treatment: a meta analysis]
Zhang, DP; Liu, J; Liu, Y; Sun, N; Yi, JC

Conclusioni: Current clinical evidence suggests that there is more increment of the dental width in upper first premolars and the lower first molars using self-ligating brackets than conventional brackets, and self-ligating brackets can superiorly control upper incisor inclination. The results need to be verified via larger and higher quality trial.
Gli autori suggeriscono che é dimostrato un aumento in ampiezza del diametro interpremolare superiore e di quello intermolare inferiore. Ma servono trial di riferimento più qualitativi per dimostrarlo realmente. E quindi? Che faccio? Lo affermo scientificamente e scelgo bracket low friction per ottenere una maggiore espansione oppure lavoro con bracket convenzionali?

Esempio n.3: É efficace il Frankël III nella terapia delle classi 3 in età di crescita?
Articolo: Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2014 vol. 146(2) pp. 143-54. Treatment effectiveness of Fränkel function regulator on the Class III malocclusion: a systematic review and meta-analysis
Yang, X; Li, C; Bai, D; Su, N; Chen, T; Xu, Y; Han, X

Conclusioni: Clinical evidence suggests that the FR-3 might restrict mandibular growth but not stimulate forward movement of the maxilla. Further high-quality studies are necessary to confirm the effectiveness of the FR-3.
Sostanzialmente si dice che il Frankël III non stimolerebbe il mascellare superiore e che potrebbe ridurre la crescita mandibolare: ma che servono sempre ulteriori importanti studi per dimostrare ciò. E allora, lo uso o non lo uso?

Esempio n.4: Uso molto le miniscrew e mi chiedo se lo spessore della corticale ne influenza la stabilità immediata.
Articolo: Angle Orthod, 2014 vol. 84(6) pp. 1093-103
Does cortical thickness influence the primary stability of miniscrews?: A systematic review and meta-analysis
Marquezan, M; Mattos, CT; Sant’Anna, EF; de Souza, MM; Maia, LC
Conclusioni: There is a positive association between Mini-implants primary stability and Cortical Thickness of the receptor site. However, there is still a lack of well-designed clinical trials.
Anche in questo caso, non si riesce a dimostrare una cosa che sembra così banale da apparire sciocco dubitarne. La stabilità primaria aumentata in caso di corticale spessa non viene dimostrata con certezza perché servono studi clinici ancor meglio progettati!

Potrei continuare all’infinito. Poche risposte nette, poche indicazioni precise. È ciò vale per qualsiasi argomento, controverso e non.

Serve far qualcosa. Gli accademici devono intervenire affinché si trovi una chiave per avvicinare il clinico alla letteratura scientifica: il tentativo di ridurre le distanze operato attraverso l’affermazione dell’EBM ha sostanzialmente determinato un allontanamento ulteriore.
Non sarà che questa benedetta piramide della medicina basata sull’evidenza non ha molto senso perché la ricerca della verità assoluta é filosoficamente impossibile? Ovvero che l’atteggiamento relativistico che nega la possibilità di attingere a verità assolute dovrebbe guidare le accademie verso una produzione scientifica più vicina ai clinici e conseguentemente ai pazienti? Se i gruppi di studio, lo scambio di opinioni, di esperienze cliniche, il parere dell’esperto, i case report hanno tanto credito ci sarà una ragione! Eppure siamo alla base della piramide e tra il primo livello e l’apice ci sono molteplici step di valore scientifico progressivamente maggiore. Forse indicare un livello più basso della piramide come quello cui attingere le informazioni scientifiche da portare nei nostri studi potrebbe essere una chiave.

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In altre parole succede che la forza delle conclusioni di gran parte delle revisioni sistematiche in tema di ortodonzia é low o very low, e quando é così le indicazioni prodotte per il clinico affinché possa applicare il metodo più efficace sono discutibili. E così l’ortodontista, che già non ha l’abitudine di consultare la letteratura prima di agire, nel momento in cui lo fa, ne ricava disorientamento e preferisce la condotta suggerita dal collega più esperto, che riduce l’attenzione critica e lo espone all’errore.

In fede.

Gianluigi Fiorillo

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2 commenti Aggiungi il tuo

  1. ANKA ha detto:

    Interessante comentò è molto giusto. PunMed non è spaziò molto dedicato a Ortodonzia. Poi, non si pubblica bastanza per usare queste informazioni.

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  2. giovannicoloccia ha detto:

    Vero. Purtroppo il limite è spesso la qualità degli RCT che vengono selezionati nelle Review. Gli accademici dovrebbero concentrare i loro sforzi per migliorare la qualità dei loro articoli e non solo la quantità di pubblicazioni!

    "Mi piace"

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