Foot in shoe theory (di F.P.Pistacchio)

Ricordo la polvere che tappezzava la vecchia pubblicazione dalle cui righe conobbi questo secolare asserto ortodontico, a firma del tedesco Korbitz(1).
Correva l’anno 1914, e la “foot in shoe theory” si stagliò come un dogma che prevedeva, attraverso l’ espansione del mascellare, la correzione di quella che pochi anni prima Angle aveva chiamato Class Two.

Il paragone era ficcante e denso di quella fascinazione propria di un modo antico di speculare sulla medicina: la scarpa che indossa la mandibola è stretta ed il piede non raggiunge la punta nonostante ci sia spazio. Da qui l’idea di liberare la mandibola, espandendo il palato.

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Un secolo e tanta letteratura dopo, quale quota di riposizionamento spontaneo aspettarsi? 
Una metanalisi siglata Lagravère e coll. sui cambiamenti immediati dopo RPE riscontra unicamente modificazioni trasversali, stigmatizzando come non significative le variazioni verticali e sagittali(2).
Uno studio retrospettivo del 2010 di Volk et al. bolla come non predicibile il mandibular shift, non occorso in nessuno dei casi analizzati(3).
Un panel study di Chung e Font del 2004 riscontra persino una post-rotazione della mandibola, che vuol dire piuttosto aggravamento della classe 2 (4).
Ancora, un trial datato 2011 del gruppo brasiliano di Baratieri, presosi la licenza di effettuare CBCT a T0, a fine fase attiva e dopo 6 mesi di contenzione (!), riporta una subitanea post-rotazione a T1 con peggioramento scheletrico rispetto a T0, seguita da un recupero della proiezione mandibolare a T2, con dubbia significatività clinica(5).
Ancora dal Brasile, da un lavoro di minor portata scientifica ma significativo, un case study di Garib et al., deriva una posizione netta: nessuna variazione della sagittalità nel long-term(6).
Diversa la voce della scuola di McNamara; ovvio, per chi sa che lo stesso Jim pensava che la teoria risultasse da una sua serendipità, per poi accorgersi di esser stato anticipato da Korbitz.
In due studi prospettici del 2010 per i caratteri di AJO-DO (50 casi) e di Angle (ben 500) con riferimento al proprio espansore acrilico bondato, gli autori riscontrano una rincorsa alla prima classe sia scheletrica che dentale, con un’incremento prossimo ai 2 mm(7,8).
Sostanziale, e forse abbastanza per spiegare la discrepanza nei risultati, la scelta di McNamara di iperespandere (cuspidi palatali mascellari contro buccali mandibolari), per stimolare un’anteriorizzazione della postura mandibolare(9). Per giunta, in questo schema una barra palatale guida verso la seconda fase ed è difficile non riconoscerle una quota dell’outcome tramite rotazione molare.

La letteratura – fatto salvo il peculiare protocollo di McNamara- conferma unicamente l’ indicazione alla RPE per la contrazione palatale ed assolutamente non per trarne benefici antero-posteriori.
La correzione dei difetti sagittali nei pazienti in crescita è pertanto da demandare all’attivazione mandibolare durante il picco.

1. Körbitz A. Kursus der systematischen Orthodontik. Ein Leitfaden für Studium und Praxis. 2nd ed. Leipzig: Hans Licht; 1914.
2.Meta-analysis of immediate changes with rapid maxillary expansion treatment. Lagravère MO, Heo G, Major PW, Flores-Mir C. J Am Dent Assoc. 2006 Jan;137(1):44-53
3.Rapid palatal expansion for spontaneous Class II correction. Volk T, Sadowsky C, Begole EA, Boice P. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Mar;137(3):310-5.
4.Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Chung CH, Font B. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Nov;126(5):569-75.8-34.
5.3D mandibular positioning after rapid maxillary expansion in Class II malocclusion. Baratieri C, Alves M Jr, Sant’anna EF, Nojima Mda C, Nojima LI. Braz Dent J. 2011;22(5):42
6.Longitudinal effects of rapid maxillary expansion. Garib DG, Henriques JF, Carvalho PE, Gomes SC. Angle Orthod. 2007 May;77(3):442-8.
7.Improving Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Guest SS, McNamara JA Jr, Baccetti T, Franchi L. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Nov;138(5):582-91.
8.Changes in occlusal relationships in mixer dentition patients treated with rapid maxillary expansion. A prospective clinical study. McNamara JA Jr, Sigler LM, Franchi L, Guest SS, Baccetti T. Angle Orthod. 2010 Mar;80(2):230-8.
9.Early intervention in the transverse dimension: is it worth the effort? McNamara JA Jr. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121: 572-4.

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