Ausiliari palatali modificati per semplici biomeccaniche (di Giulia Latini)

Spesso ci troviamo di fronte a malocclusioni che presentano caratteristiche peculiari sapendo che l’obiettivo dell’ortodontista è quello di ottenere il risultato desiderato nel minor tempo possibile, riducendo al massimo il discomfort del paziente.

Vi mostro due casi in cui ho modificato due tradizionali dispositivi ortodontici per modificare favorevolmente la posizione di denti ectopici, contemporaneamente alla risoluzione dei deficit trasversali.


CASO N° 1
Francesca, 9 anni, si presenta alla mia osservazione con l’assenza in arcata di entrambi gli incisivi laterali superiori, seconda classe bilaterale e vestibolo-inclinazione dell’elemento 36.
Dopo la raccolta dei dati anamnestici, il mio obiettivo di trattamento prevedeva l’espansione dell’arcata superiore e la linguo inclinazione dell’elemento 36. l’idea è stata quella di far saldare al tradizionale RPE ancorato ai quinti decidui un piccolo uncino per permettere l’applicazione domiciliare di un elastico criss cross che facilitasse la linguo inclinazione del 36 per risolvere il cross bite dello stesso elemento con il 26. Su quest’ultimo ho invece applicato un classico bottone ortodontico sulla superficie vestibolare.
Ho eliminato così l’effetto indesiderato della possibile estrusione del 26 dovuto alla azione verticale di un elastico criss cross applicato su quest’ultimo, tollerando invece la possibile lieve estrusione del 36.

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Caso 1. Cross Bite 26/36
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RPE con pin saldato distalmente al 26

CASO N°2
Paolo, 17 anni, si presenta con l’assenza in arcata dell’elemento 17, a differenza del 27 già erotto e a contatto con l’antagonista.
L’esame obiettivo mostra solo la cuspide mesiovestibolare e palpando la zona si apprezza l’orientamento palatale della superficie occlusale.
Tale posizione è confermata anche dall’rx OPT
Per favorire l’estrusione e il riposizionamento in arcata ho fatto saldare un ausiliario diretto distalmente alla banda di una barra palatale cementata sui sesti.
Ho applicato un bottoncino ortodontico sulla superficie occlusale del 17 esposto chirurgicamente per ampliare la superficie di adesione e applicato un modulo elastico che lo collegasse all’ausiliario vestibolare.
Il modulo elastico è stato cambiato ogni 2 settimane per circa 2 mesi, dopodiché ho rimosso l’ausiliario e applicato direttamente il tubo di pertinenza in cui ho inserito man mano gli archi in sequenza per permettere in corretto posizionamento in arcata.

 

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Queste modifiche mi hanno permesso di risolvere in breve tempo entrambe le disodontiasi a partire da apparecchiature ortodontiche che la maggior parte di noi utilizza quotidianamente.

Giulia Latini

Bibliografia

Ectopic eruption of the maxillary second molar: Predictive factors. Hwang S, Choi YJ, Lee JY, Chung C, Kim KH. Angle Orthod. 2017 Jul;87(4):583-589. doi: 10.2319/020917-95.

Changes in the buccolingual inclination of first molars with growth in untreated subjects: A longitudinal study. Sayania B, Merchant M, Josephs P, Chung CH. Angle Orthod. 2017 Sep;87(5):681-687. doi: 10.2319/120716-878.1. Epub 2017 May 8.

Impaction and retention of second molars: diagnosis, treatment and outcome. A retrospective follow-up study. Magnusson C, Kjellberg H. Angle Orthod. 2009 May;79(3):422-7. doi: 10.2319/021908-97.1.

 

Intercettamento di una pseudo-Classe 3 in 5 settimane

In questo post mostro un semplice sistema utilizzato per risolvere in 8 settimane un cross bite anteriore a carico degli incisivi centrali superiori.

Il paziente, di 7 anni di età, mostra atteggiamento scheletrico di Classe 3 e una relazione molare di classe 1 con Over Jet negativo. Il grado di sovrapposizione sul piano frontale ostacola il movimento di vestibolarizzazione degli incisivi superiori in Cross bite in ragione della collisione coronale che si verificherebbe per spinta vestibolare. Questa valutazione ci suggerisce che:

  1. Servirebbe rialzare il morso per circa 5mm in zona anteriore
  2. Non si possono applicare bracket vestibolari sugli incisivi centrali superiori
  3. Si potrebbe usare una placca superiore con appositi sistemi di “pressione” e piani di rialzo, ma saremmo condizionati dalla compliance
  4. Sarebbe utile un sistema biomeccanico in grado di far compiere il salto degli incisivi inferiori con movimento di intrusione e vestibolarizzazione senza richiesta di collaborazione

Proprio in ragione di quest’ultima considerazione, si è deciso di applicare un sistema così composto: 1) Arco vestibolare superiore (A.V.) in filo 1,0 mm saldato su bande applicate ai sesti  e recante n. 4 pin saldati in zona incisivi e rivolti in senso craniale; 2) Arco palatale in filo 1.0 saldato per stabilizzare; C) Bottoncini linguali su 11, 21; D) Catenella tesa dai bottoncini linguali ai pin presenti sull’ A.V.

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Le catenelle esercitano una azione vestibolarizzante e in parte intrusiva sui due incisivi, che dopo qualche settimana di contatto esclusivo con l’arcata inferiore, vanno a collocarsi in posizione vestibolare. Ecco il controllo a 5 settimane:

Cui segue la rimozione dell’apparecchiatura e la libertà per l’11 di accomodarsi nella miglior posizione possibile attraverso l’eruzione ulteriore libera.

Nelle foto in basso, il controllo a 8 settimane, che mostra la spontanea collocazione ottimale dell’incisivo centrale superiore destro e la risoluzione definitiva dell’Over Jet negativo che il piccolo paziente presentava solo fino a qualche settimana prima. Il dispositivo ha consentito pertanto di non obbligare il paziente ad una faticosa collaborazione e di liberarlo rapidamente dalla “necessità di apparecchio”.

Un dispositivo Ortopedico funzionale quale il Frankel 3 con applicazione notturna, una semplice quanto antica placca di Swartz o nulla possono rappresentare il prosieguo del trattamento che ha quale unica necessità il monitoraggio dell’accrescimento e della permuta.

Gianluigi Fiorillo

Ortodonzia rigenerativa: intervista a Federico Brugnami

Federico, tu sei uno dei massimi esperti sulla corticotomia. Ritieni che la velocizzazione del movimento ortodontico sia il principale obiettivo della metodica?
In effetti, quando verso la fine del 2010 la Wiley Blackwell ci chiese di scrivere il primo libro interamente dedicato alla corticotomia, lo considerammo un bel riconoscimento a livello mondiale del nostro lavoro sull’argomento. Ma ti ringrazio soprattutto perché mi dai l’occasione per approfondire e chiarire alcuni concetti estremamente importanti. La corticotomia (termine che lascia aperto purtroppo a molte interpretazioni a livello chirurgico) ha dimostrato di poter accelerare il movimento ortodontico e di modificare il differenziale di ancoraggio. Non è in grado però di modificare e accrescere l’osso alveolare ( espansione delle basi ossee) e proteggere il parodonto da potenziali effetti negativi durante il movimento stesso. Questo si può solo ottenere abbinando alla corticotomia delle tecniche rigenerative. E’ per questo che noi preferiamo parlare ( e consigliare ai nostri colleghi ortodontisti e ai loro pazienti) di Ortodonzia Rigenerativa o PAOO (Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics).

Personalmente ritengo che la velocità risieda soprattutto nella precisione e nella efficienza dell’ortodontista e che il vero challenge stia nella protezione del movimento. Concordi?
Assolutamente si. Nessuno strumento, neanche quello chirurgico, si può sostituire alle capacità del clinico ortodontista, che parte dalla diagnosi e dalla corretta scelta dei presidi terapeutici da utilizzare nel raggiungimento dell’obiettivo in maniera efficace ed efficiente. E’ per questo che il nostro libro si intitola “Orthodontically Driven Corticomy”, proprio per enfatizzare il ruolo principale dell’ortodontista che guida e detta i tempi, anche di un eventuale utilizzo di ausili chirurgici per aumentare l’efficienza ma soprattutto per ampliare i limiti di un trattamento ortodontico sicuro.
Abbiamo infatti aggiunto nel sottotitolo: “Tissue engineering to enhance Orthodontic and Multi-disciplinary Treatment”. Questo significa che con il superamento della semplice corticotomia e con il passaggio all’Ortodonzia Rigenerativa, siamo in grado di modificare e accrescere i tessuti alveolari e parodontali durante e nonostante il movimento ortodontico, anche in movimenti espansivi, ossia in direzione centrifuga rispetto all’originale processo alveolare.

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Quali sono quindi le reali indicazioni e i vantaggi dell’ortodonzia Rigenerativa?
L’incidenza di effetti collaterali negativi nei pazienti sottoposti a terapia ortodontica è stata spesso al centro di confronto e discussione tra i diversi specialisti. Mentre da un lato la letteratura , fino a poco tempo fa, aveva dimostrato un’assenza di correlazione, dall’altro la percezione clinica poteva portare a manifestare qualche dubbio, soprattutto in chi è abituato a trattare pazienti adulti. L’avvento della radiologia tridimensionale a basse radiazioni (CBCT) e studi più recenti basati sull’interpretazione e confronto delle immagini 3D prima e dopo il trattamento ha permesso di evidenziare diversi fattori che non possono essere ignorati dal moderno ortodontista: 1) l’alta incidenza di fenestrazioni e deiscenze, ossia di deficit a livello alveolare anche prima del trattamento; 2) la valutazione dell’entità del riassorbimento osseo dopo il trattamento ortodontico, soprattutto nei movimenti al di fuori dell’anatomia alveolare originaria.
Tutto questo ci ha fatto comprendere la necessità di prevedere la posizione radicolare al termine della terapia nelle tre dimensioni dello spazio in relazione all’anatomia alveolare. Se la previsione è sfavorevole, ossia se le radici rischiano di non essere totalmente supportate dal processo alveolare l’rtodontista ha due scelte: o modificare il piano di trattamento (per esempio scegliendo di estrarre) o modificare il processo alveolare. Con L’ortodonzia rigenerativa, ossia la corticotomia abbinata a innesti di osso, sappiamo che possiamo modificare e plasmare il processo alveolare nella direzione del movimento e quindi:

A) Espandere le Basi Alveolari e correggere l’anatomia del processo alveolare: questo a sua volta si traduce nella possibilità di aumentare l’ampiezza dei movimento ortodontico anche al di fuori dei limiti anatomici e al tempo stesso diminuere i rischi di effetti collaterali ai tessuti parodontali. Per esempio è possibile diminuire la necessità di estrazioni, quando non espressamente previste dalle indicazioni cliniche, nella risoluzione di affollamenti gravi. Potendo espandere in maggiore sicurezza lo spazio a nostra disposizione è chiaramente maggiore. Molti colleghi ci chiedono se questo giustifica un’esposizione chirurgica, magari di un paziente ancora adolescente. La nostra considerazione è che anche le estrazioni sono un atto chirurgico ma a differenza di un piccolo insulto sulla corticale che si rigenera totalmente, nel giro di pochi mesi, sono definitive e totalmente irreversibili. Oppure può voler dire poter correggere un morso crociato posteriore anche in pazienti adulti. Ci piace considerare infatti questa tecnica come in grado di ottenere crescita quando la crescita è ormai completata.
B) Proteggere i tessuti parodontali nei movimenti espansivi, aumentando l’osso alveolare e cambiando il biotipo parodontale.
C) Aumentare l’ampiezza del movimento ortodontico
D) Diminuire il rischio di riassorbimenti radicolari
E) Diminuire il rischio di recidiva
F) Inoltre la capacità di aumentare e plasmare il processo alveolare ci aiuta a migliorare il sostegno dei tessuti molli non solo a livello intra-orale ma anche a livello extra-orale con modifiche importanti a livello del terzo inferiore del viso, con la possibilità di osservare addirittura un effetto anti-aging sui tessuti peri-orali.
G) Solo in ultimo aggiungerei che la tecnica velocizza sensibilmente il trattamento ortodontico. Che per noi rimane il minore dei vantaggi, poiché lasciamo volentieri all’ortodontista l’onore e l’onere delle scelte terapeutiche per migliorare l’efficienza del trattamento.

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CBCT pre e post PAOO (Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics).

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CBCT pre e post corticotomia: si noti la riduzione di corticale vestibolare conseguente al movimento.

 

Quanto durano gli effetti sulla velocizzazione e quanto i benefici parodontali?

Gli effetti sulla velocizzazione sono transitori e, in maniera approssimativa , possiamo guardare ad una “Finestra temporale” di non più di 4 mesi. Gli effetti sul processo alveolare possono essere invece considerati stabili a lungo termine.
Dobbiamo pensare ai benefici non solo per i pazienti adulti e quindi più esposti alle problematiche parodontali ma anche ai teenagers . L’età media di fine trattamento è tra i 14 e i 16 anni giusto? Questi ragazzi dovranno convivere con il loro parodonto in media per altri 70 anni. Quanti di loro diventeranno pazienti parodontali? Cosa potrebbe succedere qualora lo stimolo infiammatorio/infettivo dovesse trovare un parodonto i cui la componente ossea alveolare è deficiente? Ricordiamoci inoltre che ci può essere una mancanza dell’osso alveolare senza recessione gengivale, ma mai una recessione gengivale con la presenza dell’osso alveolare.

I lavori dei fratelli Wilcko e i nostri studi con CBCT hanno dimostrato la stabilità delle rigenerazione anche a 10 anni. Wilcko e Ferguson hanno inoltre dimostrato una minore recidiva ortodontica nei casi trattati con PAOO a dieci anni di distanza dal trattamento.

Ritieni ci siano delle indicazioni malocclusive d’elezione per il ricorso alle corticotomie?

In tutte quelle condizioni che prevedono movimenti al di fuori del processo alveolare.
L’ortodontista del terzo millennio dovrà cominciare a prevedere anche la posizione tridimensionale delle radici nei confronti del processo alveolare alla fine del trattamento. La tecnologia già esiste e diventerà di utilizzo corrente nel prossimo futuro. Esiste anche la possibilità di correggere l’anatomia alveolare insieme al movimento ortodontico per far si che la radice sia circondata da osso a 360 gradi alla fine del trattamento. Questa possibilità si chiama “Ortodonzia Rigenerativa”.

La tecnica lavora molto bene nel trattamento delle discrepanze sagittali. Forse meno in quelle trasversali. È bene precisare che, pur essendo una tecnica che può aiutare a risolvere delle discrepanze scheletriche border-line, non vuole e non può sostituire la chirurgia ortognatica. Può invece essere utilizzata insieme allla chirurgia ortognatica stessa: pensiamo alle terze classi iperdivergenti. Basta guardare radiograficamente la sinfisi di uno di questi pazienti e immaginare cosa può succedere al parodonto nel momento che andiamo a decompensare gli incisivi prima o dopo la chirurgia ortognatica. Pensiamo anche alla componente psicologica dei pazienti chirurgici, in cui uno dei motivi fondamentali che li spinge ad intraprendere un percorso lungo e impegnativo come la chirurgia ortognatica è il fatto che non si piacciono. Vogliono migliorare e invece durante la decompensazione andiamo a peggiorare quelle caratteristiche che loro detestano. Velocizzare questa fase è sicuramente molto interessante per loro.

Insieme ad Alfonso Caiazzo sei autore del testo “Ortodontically Driven Corticotomy” pubblicato nel 2014 e tradotto anche in giapponese. È prevista una edizione in italiano?
Il libro è stato un grosso successo in quanto ad oggi ne sono state vendute più di mille copie in tutto il mondo e di questo siamo chiaramente molto orgogliosi. E’ però un argomento molto avanzato e di nicchia e non so se verrà tradotto in Italiano. Le prossime edizioni saranno in Cinese semplificato e in Mandarino. Temo (vista la mole di lavoro che c’è dietro l’edizione di un libro) che presto dovremo invece cominciare a lavorare alla seconda edizione…..

Federico Brugnami é un Parodontologo italiano laureatosi a La Sapienza di Roma e diplomatosi in Periodontics alla TUFT University; ha ottenuto l’American Board of Periodontology (ABP) ed é molto noto all’estero. Lavora tra Roma e Londra, é spesso chiamato a corsi e congressi italiani ed internazionali e insieme ad Alfonso Caiazzo é autore del mirabile testo di cui si é parlato nell’intervista. Noi dell’MBTeam siamo onorati di averlo avuto relatore ospite in uno dei nostri incontri e a lui vanno i nostri ringraziamenti per il contributo illuminante di questa intervista.

Gianluigi Fiorillo

Can corticotomy (with or without bone grafting) expand the limits of safe orthodontic therapy? Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. Volume 8, Issue 1, January–April 2018, Pages 1-6 Link

Corso

Webinar

 

 

Anchilosi molare superiore: l’ortodontista si scopre protesista (di G.Fiorillo e F.Doroteo)

Non è un evento frequente, ma succede: il molare superiore in anchilosi che, se incluso in apparecchiatura, si rende responsabile dell’intrusione degli elementi adiacenti e della creazione di open bite. Su un recente numero di JCO, Matheus Melo suggerisce la lussazione preliminare previa preparazione dell’arcata e l’applicazione di una forza estrusiva: il case report mostra l’effettiva ricollocazione sul piano occlusale del dente. Ma si tratta di procedure a prognosi incerta; non è detto infatti che il molare si muova.

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Un’altra evenienza frequente è quella della infraocclusione da anchilosi che riguarda i quinti decidui corrispondenti ad agenesie dei secondi premolari. In questi casi la necessità di conservare a lungo il deciduo per funzionalizzarlo, ne rende consigliabile il restauro al fine di collocarne la superficie occlusale in linea con il generale piano occlusale. Un build-up, ovvero un overlay in composito o materiale ceramico può essere la soluzione riabilitativa.

Forti di questa esperienza, e da odontoiatri quali in fondo siamo, possiamo immaginare di non ricollocare un molare permanente in anchilosi, ma di allineare tutti gli altri preparando un adeguato spazio mesio-distale per questo dente e applicare in seconda battuta un restauro che ne modifichi forma e posizione.


In questo post mostriamo il caso di una paziente trattata con allineatori, in cui si è proceduto all’allineamento e al livellamento delle arcate, alla correzione di OVB e OVJ, evitando ogni movimento del primo molare superiore destro in anchilosi nel clincheck di simulazione.

Il 16 appare infraoccluso, alto rispetto al piano occlusale e in ectopia palatale. Il restauro, definibile intarsio, onlay o ancora overlay (oppure non so), verrà applicato previa leggerissima preparazione per l’eliminazione dei sottosquadri e la modellazione di un pozzetto ritentivo collocato nella metà distale della superficie occlusale. Il restauro avrà una estensione bucco-palatale abbondante al fine di collocare la superficie vestibolare in linea con le altre e avrà un importante volume verticale, alla ricerca della vicinanza occlusale con gli inferiori. L’estensione vestibolare (o buccale che dir si voglia) contribuirà a riempire i corridoi buccali, riducendone l’ombra che caratterizza lo smile in quella zona.

Realizzato il manufatto, avendo scelto con materiale il composito, la superficie del dente viene preparata con acido ortofosforico, quella interna dell’intarsio sabbiata e detersa, dopodicchè si applica lo stesso adesivo sulle parti contrapposte e un composito duale per la cementazione. Una punta convessa in teflon abbinata a manipolo subsonico “pressa” l’intarsio sul dente successivamente, rimossi gli eccessi, si fotopolimerizza. (Rif A)

Il risultato è una riabilitazione settoriale ottenuta senza ortodonzia ma attraverso la modifica della forma dell’elemento dentario in anchilosi. La modifica della forma determina una effettiva modifica di posizione che porta il dente in contatto occlusale e lo spinge in direzione vestibolare, sì da illuminare l’angolo della bocca durante la dinamica del sorriso.

Gianluigi Fiorillo

  1. Ankylosis of Permanent First Molar: Diagnosis by Cone Beam Computed Tomography. Eliana Dantas da Costa; Priscila Dias Peyneau; Francielle Silvestre Verner; Rafael Binato Junqueira; Solange Maria de Almeida; Glaucia Maria Bovi Ambrosano. Int.J.Odontostomat., 11(3):319-325, 2017
  2. Relocation of Infrapositioned Ankylosed Teeth: Description of Orthodontic Bone Stretching and Case Series. Philippe Bousquet, Pierre Canal et al. Journal of Oral and Maxillo-Facial Surgery October 2016 Volume 74, Issue 10, Pages 1914–1925
  3. Surgical Luxation and Orthodontic Traction of an Ankylosed Upper First Molar. MATHEUS MELO PITHON. JCO, 2016 VOLUME L NUMBER 5

     

A. Lab. Smile Solutions di F. Doroteo e G. Leccese. www.smilesolutions.it

Estrarre il canino da latte per ridurre il rischio di inclusioni (di G.Fiorillo)

Esistono immagini radiografiche che ci fanno pensare ad un elevato rischio di inclusione del canino e altre – clinico-obiettive – che possono indurre il sospetto. E in tema di Ortodonzia in grado di intercettare e/o ridurre il rischio di canine’s impaction, la prima cosa che ci viene giustamente in mente è quella di applicare un ERP, con il proposito di aumentare il perimetro d’arcata e risolvere l’affollamento profondo in pre-maxilla.

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Bene, ma non basta perché osservando la semplice e mai superata OPT (in foto ima immagine tratta dal sito del Prof Adrian Becker, uno dei massimi esperti in tema di inclusioni del canino), spesso rileviamo che il deep crowding anteriore potrebbe migliorare se facessimo spazio  estraendo il canino da latte. Lo facciamo spesso e giustamente e – bene saperlo – possiamo giustificarlo EBM citando il seguente articolo-review avvalorato da valutazione metanalitica:

Effectiveness of extraction of primary canines for interceptive management of palatally displaced permanent canines: a systematic review and meta-analysis di Athanasiou e coll della Dubai University pubblicato su EJO nel giugno del 2017.

A dirla tutta, degli studi selezionati (214), solo 5 hanno superato la selezione avendo fornito risultati di follow up a 48 mesi e nelle conclusioni – come al solito – gli autori auspicano la produzione di articoli scientifici di miglior qualità, ma possiamo leggere che: “Extraction of primary canines in the mixed dentition may increase the chance of subsequent successful eruption of PDC in the long term”.


Quindi facciamolo sistematicamente e se il genitore ci punta il dito contro, citiamo questo articolo elevandoci al grado di ortodontisti competenti che oltre a dichiarare un generico “la letteratura scientifica dice che”, specificano dicendo “come suggerito da Athanasiou in una approfondita ricerca del 2017”. 


A postulare quanto appena scritto, aggiungerei altresì l’opportunità, spesso suggerita dalla Rx,  di estrarre prima del canino deciduo, anche il D (primo molare da latte) per far muovere in direzione occlusale il primo premolare in corso di maturazione. Ciò non altera la cronologia di permuta, riduce l’affollamento profondo e prepara alla estrazione del canino da latte. E appena postato questo piccolo contributo, prometto di andare a ricercare evidenze anche su questo aspetto!

Gianluigi Fiorillo

 

https://mbteam.co/2017/07/28/fare-previsione-di-inclusione-canina-suggerimenti-da-letteratura-di-a-esposito/

Effectiveness of extraction of primary canines for interceptive management of palatally displaced permanent canines: a systematic review and meta-analysisAmeirah Saeed Alyammahi, Eleftherios G Kaklamanos, Athanasios E Athanasiou. European Journal of Orthodontics, Volume 40, Issue 2, 6 April 2018, Pages 149–156

https://www.dr-adrianbecker.com/page.php?pageId=281&nlid=102

Espansione Palatale dopo corticotomia lateroposteriore in soggetto adulto. (di O. Palermi)

Come molti dei conoscitori di questo blog sanno, esiste una chat WhatsApp del gruppo MBTeam che si confronta animatamente sui casi clinici. Recentemente ne è stato postato uno decisamente molto interessante da parte del Dott. Oliviero Palermi. Le foto sono quelle originali condivise.


Il caso è quello di una paziente adulta di 25 anni, caratterizzata da importante affollamento e contrazione superiore, trattata con espansione ortopedico-dento-alveolare, ovvero tramite applicazione di ERP preceduta da effettuazione di corticotomia vestibolare lateroposteriore bilaterale.

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Essendo il paziente adulto si è pensato di agevolare l’espansione dento-alveolare limitando il tipping vestibolare dei premolari e dei molari riducendo le resistenze attraverso la corticotomia profonda caratterizzata da una linea orizzontale in sede subapicale da mesiale quarto a distale sesto e due linee verticali interradicolari alle estremità della prima. Le corticotomie sono state realizzate con manipolo Piezo-elettrico (Mectron). Nella foto sottostante la fase chirurgica.

f71b5d50-1690-48b2-93db-fa90528cdd68.jpgIdealmente, come specificato da Turatti, “la SARPE (espansione chirurgicamente assistita) e le corticotomie sono procedure chirurgiche con effetti dento-alveolo-basali completamente diversi. Il risultato si valuta verificando le conseguenze ossee del trattamento”. Che avremo modo di valutare confrontando le CBCT pre e post.

5fd366ca-b386-40c0-8507-d31a7e175a4aNella immagine sottostante viene specificato graficamente quale effetto è possibile ottenere nei due diversi casi.

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Così il collega Oliviero Palermi commenta il suo caso usando il tono colloquiale tipico di una chat:

Ho affrontato anche altri casi simili ma questo è stato il primo perché questa ragazza aveva avuto delle vicissitudini familiari che le impedivano di affrontare qualsiasi intervento chirurgico, quindi spiegando che avremmo fatto un intervento a studio non particolarmente invasivo sono riuscito a convincerla. Come avete visto aveva un Cross bilaterale importante. Ho fatto fare una TC per valutare la quantità di osso vestibolare e la posizione delle radici. Con un collega abbiamo fatto una corticotomia vestibolare a cassetto con piezosurgery. Dopo due settimane ho applicato l’espansore effettuando una sola attivazione al dì per 15gg (la scelta di una sola attivazione è stata per evitare compressione eccessiva della corticale) fino a raggiungere il superamento del Cross. Poi in quel periodo utilizzavo gli SmartclipTM (Bracket self-ligating passivi) e ovviamente iniziai con arco 0.12 cui seguì la sequenza tradizionale. Non è stata fatta osteotomia mediana – valutata dal collega chirurgo troppo invasiva – e gli sportelli vestibolari si sono clinicamente spostati anche guardando il vestibolo. “

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“Il protocollo di attivazione usato è stato più precisamente il seguente: 3 attivazioni il primo giorno, 1 attivazione ogni 2 giorni per 3 settimane (12 attivazioni). Risolto e lievemente ipercorretto il Cross Bite, ho bloccato con Dura Lay l’ingranaggio è proceduto al bandaggio indiretto con SmartclipTM. L’Intervento di corticotomia fatto a studio non è risultato invasivo: il post-operatorio che varia su ogni paziente comunque è gestibile con terapia cortisonica”.

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“L’idea di approcciare il caso nel modo descritto mi è venuta leggendo l’articolo che posto qui di seguito”.

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“Il caso è stato sbandato dopo 28 mesi, dopo circa un anno dal debonding ho effettuato le foto finali che mostro e dopo un ulteriore anno la paziente ha effettuato la CBCT di controllo”.

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Un caso mirabile, condotto con grande attenzione, che ha consentito all’operatore di ottenere il risultato minimizzando l’inclinazione dento-alveolare, senza effetti negativi sul parodonto e con una stabilità evidente dimostrata dalle foto del followup a 1 anno e dalla CBCT effettuata dopo 24 mesi. Complimenti al collega Oliviero Palermi, il cui indirizzo email indico qui sotto a beneficio di coloro che volessero avere ulteriori delucidazioni.

Gianluigi Fiorillo

email: opalermi@gmail.com

 

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Corsi

La vibrazione velocizza il movimento ortodontico e lo stabilizza pure. (G.Fiorillo)

Un recentissimo e serio studio di Cristina Texeira della NYU ha valutato l’efficacia della applicazione di forza vibratile (30, 60, 120 hertz) su modelli animali sottoposti a trazione ortodontica. Il lavoro è disponibile in versione integrale al seguente link:

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0196540

Senza stare a descrivere i dettagli dello studio (che condotti su modelli animali sottoposti a sacrificio potrebbero destare il fastidio degli animalisti e non), va detto che i risultati sono utili a definire meglio la prova della validità del sistema. Cosa si legge:

“Abbiamo scoperto che il trattamento con HFA ha migliorato significativamente la cascata catabolica dipendente dall’infiammazione durante il movimento ortodontico dei denti. Il trattamento con HFA ha aumentato i mediatori dell’infiammazione e l’osteoclastogenesi e ha ridotto la densità ossea alveolare durante il movimento ortodontico dei denti. (…). Questo è il primo rapporto che l’HFA migliora le cascate cataboliche dipendenti dall’infiammazione nell’osso. Le implicazioni cliniche del nostro studio sono altamente significative, poiché l’HFA può essere utilizzato per aumentare la velocità del movimento ortodontico durante la fase catabolica (corrispondente a quella in cui gli osteoclasti prevalgono) del trattamento e successivamente essere utilizzato per aumentare la ritenzione durante la fase di rimodellamento anabolico (attività osteoblastica prevalente durante la stabilizzazione) dopo la rimozione delle forze ortodontiche.”

Wow, se la premessa dell’abstract è questa, leggiamo con attenzione il contenuto del lavoro e osserviamo le immagini fornite. A parte il forte disappunto del sacrificio di 206 ratti maschi adulti immolati sull’altare del trattamento ortodontico veloce – in parte attenuato dalla serietà con cui la sperimentazione è stata condotta – la cosa che appare concreta è che gli effetti sono tangibili e che, anche se in modo non statisticamente significativo, l’aumento della frequenza e del tempo di applicazione sembra incrementare il tasso di movimento ortodontico.

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Attività osteoclastica su controllo, forza ortodontica e forza ortodontica più vibrazione.

Al 28′ giorno l’attività osteoclastica che consente il movimento nella direzione della forza appare aumentato nei tagli istologici. A voler indagare i grafici, osserviamo:

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Traducendo l’immagine in parole, possiamo dire che nei limiti delle forze clinicamente efficaci, aumentarne l’intensità velocizza e che, applicando la vibrazione, il tasso di movimento incrementa di più del doppio.

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Inoltre, come si evince dagli istogrammi sopra, sia l’aumento di frequenza (120 Hz) che di tempo di applicazione (10′) sembrano aumentarne l’efficacia, anche la significatività della statistica è insufficiente.

Un ulteriore e non banale assunto è che anche il richiamo di cellule osteoblastiche aumenta, ovvero la fase anabolica di neoapposizione ossea è amplificata. Tradotto in parole povere, sembrerebbe che la vibrazione sia utile anche in fase di contenzione.

Gianluigi Fiorillo

Corso di Straight Wire a ispirazione MBT

 

 

XV Edizione del Corso di Straight Wire a ispirazione MBT.

Ben quindici le edizioni del Corso di Tecnica Straight Wire a ispirazione MBT: di nuovo a Roma presso la sede 3M di piazza Santi Apostoli e presso lo studio di Ortodonzia e Odontoiatria del dr Fiorillo.

Il Corso consente di acquisire i principi di trattamento derivanti dalla filosofia MBT, senza integralismi e con le aperture che consentono a chi la pratica di affrontare senza preoccupazioni il trattamento di ogni malocclusione. Si comincia con la definizione del protocollo diagnostico, snellito da inutili e complesse cefalometrie e basato sulla lettura attenta dell’occlusione abituale, della relazione di classe, dell’affollamento relativo, del parodonto e dell’estetica del profilo.

Solo con questa base si procede a definire il piano di trattamento, che viene imposto nella sua interezza e con rigore da subito, sapendo che la filosofia, tranne alcuni casi eccezionali, consente di stabilire l’intero flusso terapeutico, evitando l’improvvisazione e le brutte sorprese per il paziente. 

I corsisti avranno modo di esercitarsi con il True Definition Scanner e di esercitarsi nel bonding indiretto.

Il corso enfatizza la necessità di applicazione corretta dell’apparecchiatura, individuando in essa la vera chiave per il finishing e la rapidità di trattamento, e affronta i temi consueti delle classi 1, dei canini inclusi, delle classi 2 in crescita, delle classi 3 a termine crescita e quelli meno consueti dell’ancoraggio scheletrico, delle estrazioni inusuali, dello SFOA. Quasi tutti i casi mostrati sono trattati utilizzando devices a basso impatto estetico (bracket in ceramica) nell’ottica di scelte di trattamento patient-friendly.

Per info:

Loredana Cacciatore: Tel: 0689275761; 3662718823, Mail: drfiorillo.eur@gmail.com, Wathsapp: 3356653343

Lucia Lemma: Tel: 3356778042

 

 

Come capire se una classe 3 è idonea per un Surgery First (di G. Fiorillo)

L’approccio Surgery First (SFOA) è una metodica innovativa di trattamento ortodontico-chirurgico delle gravi malocclusione dento-scheletriche. La situazione più frequente è naturalmente quella della classe 3, che qualora dovesse subire la classica preparazione prechirurgica ne accetterebbe l’aggravamento apparente della eliminazione dei compensi. Agli occhi, e nella mente, del paziente ciò risulta difficile da accettare perché, per almeno 18 mesi, egli subisce un imbruttimento cospicuo caratterizzato dalla accentuazione delle caratteristiche della classe 3.

Lo SFOA permette invece di curare subito il sintomo estetico, ovvero il motivo principale per cui il paziente chiede soccorso, e di rendere più semplice e veloce il trattamento ortodontico. Un trattamento, a onore del vero, non privo di difficoltà ma più semplice di quanto non si creda, se ben condotto.

Un modo per “iniziare” è individuare (tra tutte le malocclusioni dento-scheletriche) una malocclusione “semplice”: ovvero una classe 3 caratterizzata da buona ampiezza dell’arcata superiore, da assenza di inclusioni o gravi ectopie, da proclinazione dell’incisivo superiore non eccessiva.

Individuato il paziente giusto, i modelli delle arcate vengono collocati in relazione di classe 1 molare (con lieve ipercorrezione 1-2 mm) e con linee mediane il più possibile centrate (l’affollamento inferiore potrebbe condizionare). La classe canina potrebbe tendere alla seconda, se l’arcata superiore ha un forma triangolare e ciò non deve condizionare.  Il risultato sarà caratterizzato da contatti non stabili, di solito tri- o quadripodici, e da un Over Jet aumentato (figura).

E così si possono fissare i modelli in quella posizione (o si possono elaborare i file stl ottenuti da scansione) per realizzare uno splint chirurgico che servirà per mantenere stabilità anche dopo l’intervento per almeno 2/3 settimane (figura).

La modifica occlusale visibile nelle immagini di confronto inserite al termine del post, corrisponderà ad una drastica modifica migliorativa dell’estetica facciale, della quale sarà entusiasta il paziente, che si vedrà immediatamente migliorato e pronto ad affrontare una Ortodonzia non penalizzante. Ortodonzia che viaggerà più veloce (se ben condotta da mani scrupolose) in ragione del RAP (regional accellerating phaenomena) o del SAP (systemic accellerating phaenomena), in ragione dei favori funzionali (pressione labbra e lingua favorevoli) e dei favori anatomici (piani inclinati cuspidali favorevoli).

Il trattamento ortodontico (si ricorda che i bracket sono stati collocati prima dell’intervento e senza arco) avrà le caratteristiche – per capirci -del trattamento ortodontico di una malocclusione di classe 2 sottoposta a 6 mesi un twin block: contatti occlusali approssimativi ed elastici verticali da subito attivi nella ricerca del dell’antagonismo.

Lo SFOA, in conclusione, è un approccio patientoriented non così complesso come potrebbe apparire e alla portata di tutti gli ortodontisti. E ció indipendentemente dai movimenti osteotomici previsti per la chirurgia, in ragione delle esigenze morfo-funzionali individuali.

Gianluigi Fiorillo

 

Gestione delle agenesie dei premolari (di D. Raviglia)

“…e certe porte andrebbero chiuse definitivamente: perché è dalle porte socchiuse che poi nascono gli spifferi…”, è  la frase che da diverso tempo, letta chissà dove poi, mi ronza nella testa e che, parlando in questa sede di gestione delle agenesie dei premolari, sembra essere quanto mai appropriata.
Capita spesso di assistere durante i vari corsi e congressi in giro per il Belpaese a casi ben documentati e ottimamente rifiniti nei quali , parlando di agenesie , si ricorre con naturalezza, quasi fosse scontato, alla ratio implanto-protesica nella sostituizone degli o dell’elemento deficitario.
Capita di pensare che l’autore in questione fosse lui stesso implantologo, o che lo stesso non voglia pensare a terapie complesse, lunghe e poco remunerative o semplicemente, tralasciando la malafede, semplicemente non ci abbia pensato, così preso dal concetto di tecnica e di apparecchiatura o perché  “è così , si fa così o mi hanno insegnato così“.
Se c’è un merito , tra gli innumerevoli elencabili, del maestro V.G. Kokich è quelli di aver sempre considerato l’ortodonzia un servizio per il paziente e non una mero e narcisistico gioco di tecnicismi di chi la applica. Tra gli aneddoti (riferitomi da un collega presente) non si può non ricordare quando , durante un congresso multidisciplinare durante il quale un bravissimo collega koreano aveva mostrato agli albori dell’ancoraggio scheletrico un’intrusione di un molare , abbia commentato che, premesso che l’intrusione fosse stata ottimamente condotta, semplicemente il dente non andava intruso! Presi dalla tecnica ci si era dimenticati del paziente…
Oggi l’ortodonzia sta cambiando e non nella tecnica, ma nelle sue intrinseche finalità, nel guardare prima che a se stessi , al beneficio del paziente.

Ed è per questo che, in un’ortodonzia dove l’Estetica diventa Etica (Fiorillo),  oggi menti brillanti come Proffit ci intimano che alcune lievi seconde classi sono esteticamente migliori dei loro trattamenti, che Arnett ci mette in guardia dall’avanzamento mandibolare “ad ogni costo”, e che infine autori del calibro di Ackermann pubblicano testi (Enhancement Orthodontics) sulla necessità di orientare il nostro approccio al paziente, sul bisogno di evitare la medicalizzazione della malocclusione e non ultimo di considerare a volte il non trattamento come il miglior piano di trattamento possibile.
Tornando all’argomento di partenza , le agenesie dei premolari, si potrebbero evitare lunghe e tediose considerazioni , deduzioni e pragmatiche congetture solamente leggendo un singolo articolo…ovviamente a firma di V.G.Kokich (Congenitally missing mandibular second premolars Clinical options. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop 2006;130:437-44).
Tra le varie opzioni terapeutiche l’autore annovera la chiusura degli spazi,  i cui vantaggi economici e biologici per il paziente superano di gran lunga gli svantaggi (terapia più lunga e complicata per l’operatore).
Il caso seguente è stato da me condotto in tal senso.

Bruno di anni 8, si presenta in visita con importante morso aperto, incompetenza labiale, iperdivergenza scheletrica. Completa il quadro l’assenza di tutti e quattro i secondi premolari.

Dopo la raccolta dei dati segue l’ipotesi di trattamento con le simulazioni su tracciato cefalometrico secondo Arnett.

Dopo la raccolta dei dati segue l’ipotesi di trattamento con le simulazioni su tracciato cefalometrico secondo Arnett.

Fermo restando che il valore di una simulazione computerizzata non va considerato in termini assoluti, esso risulta fondamentale nell’impostazione dei movimenti dentali e nelle linee guida base della gestione delle meccaniche in termini di ancoraggio.
Alla luce di ciò si decide di iniziare la terapia con il controllo delle abitudini viziate e nel rinforzo dei muscoli orbicolari nel tentativo di ottenere un miglior sigillo labiale. Segue
terapia ortodontica fissa mediante estrazione di 5.5, 6.5, 7.5 e 8.5 e chiusura degli spazi in ancoraggio medio.

Le foto seguenti mostrano l’evoluzione dopo terapia con griglia e a seguire FR IV con esercizi di rinforzo del sigillo labiale.

Le sovrapposizioni ancora una volta ci fanno tornare alla realtà..nulla possiamo contro la natura.
Se chiusura del morso c’è stata questa è dovuta all’estrusione degli incisivi (in questo caso auspicabile in presenza di smile arc inverso)…la crescita è continuata i basso e avanti, forse con
Lieve riduzione dell’asse facciale.

Inizio terapia fissa: scarso controllo dell’igiene orale (fattore negativo per la scelta terapeutica di chiusura degli spazi) Attacchi Victory , prescrizione standard MBT.

Fase intermedia di trattamento, riposizionamento degli attacchi secondo smile arc e OPT. Arco 0.19×0.25 Niti sup. e inf. Le estrazioni verranno eseguite sull’arco di lavoro 0.19×0.25 ss Posted, per evitare il restringimento alveolare nelle sedi estrattive e sfruttare il fenomeno temporaneo della RAP.

La nuova OPT mostra L’ iniziale riassorbimento di 5.5, 6.5, 7.5, 8.5 (elemento decisamente positivo nella scelta di chiusura degli spazi) .

Arco ss 0.19×0.25 e tie back attivi (legatura 8 1.3-2.3 e 3.3 -4.3) . Inferiormente la catenella
Linguale è di supporto al movimento e impedisce la rotazione del molare, viene attivata ogni 3 mesi per non sollecitare con forze pesanti il sistema.

A tre mesi dall’inizio della chiusura degli spazi mentre l’arcata superiore “procede bene”, l
Inferiore dove l’ancoraggio corticale e la densità ossea è maggiore presenta un problema di bowing. L’arco non è piatto e si presenta un morso aperto laterale. La soluzione sta nell’interrompere la forza o ridurla, utilizzare archi più rigidi (0.21×0.25 ss) , elastici traingolari 1.3.1.4 /4.4 e 2.3;2.4/3.4 a “supportare“ il livellamento.

Successivamente vengono inserite due curve antispee sugli archi di lavoro in acciaio 0.19×0.25. La superiore permette una lieve intrusione del gruppo frontale e una riduzione del Gummy smile peraltro dovuto a corone cliniche corte e in seguito gestito con gengivectomia.
L’inferiore aiuta a contrastare l’effetto bowing ed inserisce un torque positico inferiore che facilita la perdita di ancoraggio posteriore ( si sarebbe potuto sfruttare la versatilità della tecnica MBT capovolgendo gli incisi inferiori per ottenere torque +6.

Come è logico aspettarci, la chiusura degli spazi in arcata mandibolare è più lenta pur essendo iniziata simultaneamente all’arcata mascellare. Gli elastici da 3/16 4 o 6 Oz offrono sostegno all’arcata inferiore e una liebìve componente di seconda classe che permette il mantenimento dell’ancoraggio degli incisivi inferiori. Il 3.7 e il 4.7 seguono per effetto delle fibre transettali il movimento dei sesti, lo spazio lieve che residuerà al termine della fase di chiusura sarà gestito con catenelle contine 7-7. Viene inoltre programmato stripping tra 1.1 e 2.1 per migliorare la superficie di contatto (50% dell’altezza coronale) e il rapporto coronale larghezza-altezza.

Considerazioni finali.
Rivedere i casi, soprattutto i propri, permette – orgoglio da parte – di rivalutare alcuni aspetti critici dell trerapia e, perché no, cambiare alcune scelte terapeutiche fatte. Certo l’ortodonzia è fatta per il 50 percento
dal paziente e dalla sua collaborazione; forse se tornassi indietro cambierei proprio lui…il paziente! Terapie lunghe , 3 anni, in pazienti dalla scarsa igiene orale sono pericolose e bisogna essere sempre chiari con i genitori e forse in questo non sono stato molto bravo.
Avrei sin da subito invertito gli attacchi degli incisivi inferiori a + 6 di torque in modo da non
dover ricorrere a continue pieghe di antispee sull’arco. Mancano i record radiografici finali e le foto fatte a distanza dopo gengivectomia e settling soprattutto sul lato sinistro.
Nel complesso sono soddisfatto di aver reso un paziente giovane indipendente da probabili future riabilitazioni implanto-protesiche , senza la spada di Damocle dei suoi denti da latte…
“dottore quando cadranno?, dureranno? Cosa farò se cadranno?…”
Tornando alla frase iniziale…”sì, sono contento di “aver chiuso definitivamente certe porte”!. anche se solo dentali…”.

Daniele Raviglia